摘    要：　目的 探讨盆底注射治疗女性下尿路症状的效果及其安全性。方法 收集女性下尿路症状患者125例, 年龄35～70岁。患者的下尿路症状包括:尿频、尿急、尿不尽感、排尿中断、夜尿增多、尿失禁、盆底及会阴疼痛症状, 采用盆底注射治疗的方法, 分别记录患者治疗前及治疗后1个月、3个月尿频、尿急、尿不尽感、排尿中断、尿失禁、夜尿次数以及盆底、会阴疼痛症状, 行NRS疼痛评分及QOL评分, 比较治疗前与治疗后1、3个月患者上述症状改变及NRS、QOL评分变化。结果 治疗1、3个月后与治疗前相比, 125例女性患者中尿频、尿急、尿不尽感、排尿中断、夜尿增多、尿失禁及盆底、会阴疼痛症状发生率减少 (P<0.05) , 平均每天排尿次数减少, 每次排尿量增多 (P<0.05) , NRS及QOL评分降低 (P<0.05) 。注射1个月后与3个月后相比, 尿频、尿急、尿不尽感、排尿中断、夜尿增多、尿失禁及盆底、会阴疼痛症状发生率无明显差异 (P>0.05) , 平均每天排尿次数、每次排尿量, NRS及QOL评分无明显差异 (P> 0.05) , 注射1、3个月后均未见不良反应的发生。结论 盆底注射能改善女性的下尿路症状及其伴随的盆底疼痛症状, 是一种安全、经济、有效的治疗方法。适合进一步的研究及推广。

　　关键词：　女性; 下尿路症状; 盆底疼痛; 盆底功能障碍;
 

　　Abstract：　Objective To investigate the effect of pelvic floor trigger-point injections in the women with lower urinary tract symptoms.Methods Clinical data of 125 women with lower urinary tract symptoms were collected from January 2013 to December 2015. Pelvic floor trigger-point injections were used. The 24-hour urine diary, symptoms, NRS pain scores and QOL scores before, and 1 month and 3 months after injection.Results There were significant improvements in lower urinary tract symptoms, pelvic pain, NRS and QOL scores 1 and 3 months after treatment.Conclusion The pelvic floor trigger-point injections can improve female lower urinary tract symptoms and the symptoms associated with it.

　　Keyword：　female; lower urinary tract symptoms; pelvic pain; pelvic floor dysfunction;

　　下尿路症状 (lower urinary tract symptoms, LUTS) 由7个部分组成, 包括日间尿频、尿急症、夜尿症、尿失禁等储尿期症状;尿流缓慢、尿线分叉、断续排尿、排尿踌躇、排尿费力、尿末滴沥等排尿期症状;尿不尽感, 尿后滴沥等排尿后症状;与性交或盆腔脏器脱垂相关的症状;盆底、会阴部疼痛症状;以及下尿路功能障碍[1,2]。是常见的女性盆底功能障碍疾病之一, 是一组与女性盆腔器官、盆底组织、神经、血管等结构损伤、断裂、缺陷、畸变相关, 以泌尿、生殖功能障碍为主要表现的临床综合征[3]。该疾病在女性人群中多见, 国内有研究者报道中国女性55.5%患者有过尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热、漏尿、夜尿增多症状, 储尿期、排尿期、排尿后期LUTS发生率依次为5.5%、53.9%、12.9%[1]。LUTS严重影响女性的工作和生活, 受到临床医务人员的广泛关注, 目前该疾病治疗方法少, 疗效有限, 缺乏有效的治疗方法能同时缓解LUTS储尿期、排尿期、排尿后症状及其伴随的盆底、会阴疼痛症状。本研究采用盆底注射的治疗方法治疗女性LUTS患者125例, 取得良好的治疗效果, 现报告如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　本研究获得本院医学伦理委员会批准, 所有患者均签署知情同意书。选取2013年1月至2017年6月在我院就诊的确诊为下尿路症状的女性患者, 年龄35~70岁, 平均 (36.90±6.42) 岁, 病史6个月至11年, 平均 (43.55±8.75) 个月。均为已婚已育妇女, 经阴道生产85例, 剖宫产40例, 多胎妊娠50例, 产次 (2.62±1.15) 次, 有妇科盆腔及经阴手术史28例。入选标准:女性;病史≥6个月;已婚、已育妇女;有尿频、尿急、夜尿增多、尿失禁、尿流缓慢、尿线分叉、排尿费力、尿末滴沥、尿不尽等症状;2个或2个以上盆底、会阴部位疼痛压痛点。排除标准:Barden分级法Ⅲ度以上盆底器官脱垂, 泌尿系统或生殖系统肿瘤等器质性病变;泌尿系统或生殖系统急性感染;有神经系统病变或者精神症状;未婚、未育的女性患者, 拒绝接受本治疗方法的患者。

　　1.2、 治疗方法

　　患者取截石位, 腰硬外麻醉, 如图1所示对盆底进行分区, 注射药物为1%依替米星100 mg, 曲安奈德注射液100 mg, 2%利多卡因10mL, 加入0.9%生理盐水稀释至100 mL, 超声引导下注射, 共注射21个区, 进针深度约5 cm, 边退针边注药, 在距离皮肤约1 cm处注射完所有药物, 避免将药物注射至皮下, C区、D区为经阴道, 在膀胱镜引导下于阴道两侧穹隆及中点注射, 共注射6个点, 每点3 mL, F区、I区、L区为经直肠后壁注射, 共注射3个点, 每点3 mL, 其余部位, 每个区注射药物约5 mL。

　　图1 注射部位分区示意图

　　1.3、 术后处理及观察

　　治疗后观察患者有无腰腹部疼痛, 头痛、头晕、呕吐, 返病房后予去枕平卧6 h, 6 h后正常进食, 予留置导尿管24 h, 拔除导尿管后观察患者有无排尿疼痛、肉眼血尿, 有无尿路感染及术后大便情况。

　　1.4、 观察指标

　　尿频:24 h排尿≥8次。尿急症:突然出现难以延迟的排尿急迫感, 严重时可伴有尿液不自主流出。夜尿症是夜间不得不醒来排尿[1], 不包括入睡前最后一次和晨起后第1次排尿, 每夜≥1次。尿不尽感:感觉膀胱尿意急迫, 小便后尿意急迫感觉仍不能解除。排尿中断:排尿过程中, 尿流突然中断, 需增加腹压, 才能继续排尿。尿失禁:包括急迫时、剧烈活动时尿液不自主流出。疼痛症状:是指与尿频、尿急无关的会阴部及盆底疼痛。分别记录患者治疗前及治疗后1、3个月, 尿频、尿急、尿不尽感、排尿中断、夜尿, 尿失禁、盆底及会阴疼痛等症状发生的例数, 记录24 h排尿日记, 记录患者平均每天排尿次数、平均每次排尿量, 行QOL评分评估生活质量, 根据数字疼痛分级法 (NRS) 评估盆底会阴疼痛程度。评分范围为0~10分。评分标准为无痛为0分, 疼痛剧烈, 难以忍受为10分;1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为重度疼痛。

　　1.5、 统计学方法

　　采用SPSS 19.0统计软件, 计量资料以表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用X2检验, 多个样本率的比较采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 治疗前后下尿路症状发生情况的比较

　　125例患者在接受治疗前, 经统计110例 (88%) 患者有尿频症状, 105例 (84%) 患者有尿急症状, 90例 (72%) 患者有尿不尽感, 45例 (36%) 患者排尿中断, 60例 (48%) 患者有夜尿症, 20例 (12%) 患者有尿失禁症状, 75例 (60%) 患者有盆底会阴部疼痛症状。经盆底痛点注射治疗后1、3个月各症状发生率均下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗后3个月与治疗后1个月相比, 各症状发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

　　表1 治疗前后下尿路症状发生情况比较

　　*与治疗前比较P<0.05

　　2.2、 治疗前及治疗后1、3个月平均每天排尿次数、平均每次排尿量、NRS评分、QOL评分比较

　　与治疗前相比, 治疗后1、3个月平均每天排尿次数减少, 平均每次排尿量增加, NRS评分、QOL评分下降 (P<0.05) ;治疗后3个月与治疗后1个月相比, 平均每天排尿次数, 平均每次排尿量, NRS评分、QOL评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。注射1、3个月后均未见不良反应的发生。

　　*与治疗前比较P<0.05

　　3、 讨论

　　LUTS发病率非常高, 女性群体尤为常见, 是女性常见的盆底尿生殖膈疾病之一。2009年美国、英国、瑞典在30 000名人群中调查发现5.2%的40岁以上女性有排尿期症状, 14.9%同时有排尿期和储尿期症状, 26.3%有排尿、储尿、排尿后症状[4]。女性慢性盆底疼痛症状全世界范围内女性人群患病率在5.6%~26.6%之间[5], 据预计, 到2018年, 全世界将有23亿人受LUTS的困扰, 该疾病严重影响了女性的工作和生活, 被LUTS困扰的女性多伴有生活质量下降, 抑郁症状, 该疾病也带来了巨大的经济损失。据报道2000年, 欧洲在这一疾病的花费约为42亿欧元, 据估计到2020年, 这个数字将增加到52亿欧元[6]。LUTS目前发病机制并不明确, 高龄、盆腔器官脱垂、阴道分娩均是引起下尿路症状的高危因素[7]。LUTS症状包括7个部分, 分别为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状、与性交或盆腔脏器脱垂相关的症状;盆底、会阴部疼痛症状;以及下尿路功能障碍[1,2,5,8]。Lai等[9]在研究中发现女性下尿路症状伴随盆底疼痛症状的患者泌尿系统症状更严重, 更容易出现其他系统症状, 生活质量更差, 提示盆底疼痛可能是下尿路症状的一个重要的伴随症状。本研究发现, 女性LUTS患者中盆底疼痛是非常重要的伴随症状, 125例30岁以上已婚已育的女性患者中约60%的女性患者合并盆底疼痛症状, 而且合并盆底疼痛症状的女性患者, 生活质量更差, 我们认为在对女性LUTS患者诊治时, 不应忽视对其伴随的盆底会阴疼痛的检查及治疗。

　　LUTS发病与女性妊娠、分娩以及各种其他因素对女性盆底结构的损害程度密切相关。在解剖学上, 盆底结构分为盆膈与尿生殖膈两部分。盆膈是由肛提肌、尾骨肌及其筋膜构成的漏斗形肌板, 在额状面呈“M”形, “M”的中央V字表示盆膈, 尖端表示肛门, 其前部有盆膈裂孔, 由会阴部的尿生殖隔将其封闭;尿生殖隔是由会阴浅、深横肌及其筋膜构成的三角形肌板, 裂孔两侧的部分肛提肌纤维在此交叉, 将盆膈裂孔分为前、后两部, 前部称尿生殖裂孔, 在女性有尿道和阴道穿过, 后部称直肠裂孔, 有直肠通过。尿生殖膈相关筋膜、肌肉、结缔组织 (水平向) 与尿道、阴道 (垂直向) 等组织器官交叉构成“尿生殖膈-阴道复合体”, 类似“斗拱”结构“榫卯”样链接, 阴道发挥“斗拱”支撑结构“侧柱”功能, 承载盆腔荷载, 在盆腔器官稳定中发挥重要作用[3]。女性盆底尿生殖膈肌肉筋膜交互连接, 当女性妊娠、分娩、盆腔手术及损伤中, 可能引起盆底肌筋膜损伤, 主要表现为盆底肌肉、韧带、筋膜及结缔组织中胶原溶解、损伤、甚至断裂, 进而发展为组织水肿、炎性细胞浸润, 导致盆底肌筋膜炎症性改变, 引起疼痛、尿频、尿急、尿失禁等症状。我们在治疗过程中, 基于女性盆底结构特点, 以阴道为中心, 对盆底尿生殖膈结构进行分区, 我们将女性盆底总共分为21个区, 除以阴道为中心的中轴区域外, 两侧盆底结构对称, 以便于我们对女性LUTS患者盆底会阴疼痛程度定位检查, 以及对患者进行盆底注射治疗时可以针对盆底肌肉的结构损害更为精准的定位注射。

　　研究认为, LUTS与年龄有关, 随着年龄的增加, 症状会加重, 影响26%的40岁以上妇女。我们认为女性患者随着年龄增加, 妊娠、分娩等多种生理性因素, 盆底手术、外伤等多种病理性因素以及激素水平改变均可能引起盆底尿生殖膈的肌肉、神经及结缔组织的胶原溶解过度牵拉、纤维断裂、组织缺血, 可导致盆底功能障碍的发生, 引发尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热、尿失禁, 下腹痛、腰痛、会阴疼痛等症状[10]。我们在研究时选择的是35岁以上已婚已育妇女, 盆底肌肉、神经、结缔组织的损害逐渐增加, 盆底肌肉、筋膜出现水肿、痉挛、肌纤维断裂的严重程度加重, 导致LUTS症状更加多样, 且症状更加严重, 不仅有储尿期、排尿期、排尿后症状, 泌尿生殖疼痛症状也增加, 我们对这部分群体的治疗, 不仅要重视对其储尿期、排尿期、排尿后症状的治疗, 同时更要重视这一群体LUTS症状复杂性及多样性, 重视对其伴随盆底疼痛症状的诊断及治疗, 才能达到最佳的治疗效果。

　　女性LUTS的治疗方法多种多样, 包括口服药物治疗、行为治疗、生物反馈治疗、电刺激治疗等, 因其症状的多样性、复杂性, 上述治疗方法多是以缓解尿频、尿急等储尿期及排尿期症状为主。多为两种以上治疗方法的联合治疗[11]。有研究者联合口服α1阻滞剂及生物反馈治疗, 发现患者的尿频、尿急、尿不尽等储尿及排尿期症状缓解, 尿动力学指标改善[12]。本研究中心曾经联合口服M受体阻滞剂及行为疗法治疗女性下尿路症状患者, 能有效缓解患者尿频、尿急、尿不尽等症状, 改善其生活质量[13]。但口服药物治疗易导致头晕、口干、乏力及便秘等不良反应, 老年女性可能增加尿潴留并发症的风险[14]。生物反馈、行为疗法等需要患者长期坚持治疗, 反复多次的就医可能给患者带来困扰, 医从性差的患者可能会中断甚至终止治疗, 从而影响治疗效果[15]。有研究者针对女性LUTS患者采用针对盆底肌肉的电刺激治疗方法, 经阴道、经肛门置入电极, 通过电刺激治疗, 能改善患者尿频、尿急、疼痛症状。然而该治疗方法在停止电刺激后, 症状反复出现, 效果较为短暂。这提示我们女性LUTS与盆底结构、肌肉、神经、结缔组织的损伤有关, 那么针对盆底肌肉的治疗, 促进盆底组织的修复, 是否能够改善女性LUTS症状呢?Doggweiler-Wiygul等[16]在研究中发现对于常规方法难以治疗的盆底疼痛症状, 可以通过盆底肌筋膜触发点及臀大肌等部位的定点注射, 达到改善症状的效果。Anderson等[17]也发现盆底肌筋膜触发点的定位注射可以有效缓解慢性盆腔疼痛症状。那么通过盆底定位注射治疗方法, 能否有效地缓解LUTS症状及其伴随的盆底、会阴疼痛症状?

　　本研究经过使用利多卡因、曲安奈德和依替米星配方液进行盆底定位注射治疗后, 发现患者尿频、尿急、夜尿、尿不尽症状及盆底疼痛症状得到有效缓解, 平均每天排尿次数减少, 平均每次排尿量增多, 疼痛评分降低, 生活质量提高。利多卡因可以阻断传入神经C神经纤维的传导, 临床上已广泛使用利多卡因膀胱内灌注来改善患者尿频、尿急症状, 曲安奈德是一种长效糖皮质激素, 具有抗炎、免疫抑制、抑制瘢痕增生作用, 能够促进组织再生修复及功能恢复。我们分析使用这3种药物盆底注射效果明显的原因, 与以下几个作用有关: (1) 注射药物促进盆底尿生殖膈组织慢性炎性渗出吸收, 减轻组织水肿; (2) 注射药物抑制神经纤维传导, 减少神经冲动、降低疼痛刺激; (3) 注射药物促进盆底受损组织修复及功能恢复[18]。相关机制有待进一步研究。本研究随访了患者术后1、3个月的治疗效果, 发现直至术后3个月, 患者的临床症状仍能达到有效缓解。我们仍然需要更长时间的观察, 才能了解该注射治疗能持续缓解症状的时间, 以及对于症状复发的患者, 反复多次注射是否同样有效。总之, 盆底痛点注射创伤小, 症状改善效果显着, 适合在临床推广。

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