我国是胃癌高发地区， 近年来胃癌的发病率没有明显下降， 但早期胃癌的检出率明显上升， 整体治疗效果提高， 早期胃癌比例的增加， 为胃癌外科增添了手术学临床研究热点。在我国， 进展期胃癌仍然占80%, 长远治疗效果还不够好， 相当长的一段时间里还应该是胃肠外科医生更应该关注的重点。

　　关键词：胃肿瘤； 腹腔镜； 并发症； 预防；

　　进展期胃癌手术学方面近年来也有较多临床研究， MDT协作是将来的希望， 现阶段的临床研究， 以及将来这些治疗方法的跨界整合与抉择， 都需要一个基础桥梁， 就是临床病理学。作为胃外科医生， 必须注重胃癌外科病理学， 应用病理学原理来理解胃癌外科的发展。胃癌手术治疗、术前化疗、术后辅助治疗包括化疗和靶向治疗免疫治疗等， 都离不开病理基础。

　　一、临床病理评估与临床治疗相辅相成， 进展明显

　　1.胃癌病理分期标准就简去繁， 东西方统一， 方案更实用：

　　过去胃癌病理分期有UICC/AJCC和JGCA两大系统， 在淋巴结转移情况的评估方面有明显差异， 日本胃癌规约过去对胃周淋巴结做了非常细致的划分， 术后病理必须由外科医生亲自分拣淋巴结才能尽量保证分组的准确性， 这种人为的划分与胃周淋巴管道的走行， 与肿瘤转移路线并不一定完全符合， 特别是术后病理标本处理的复杂性， 降低了这种标准的实用性。从第14版起， JGCA将参数N分期与AJCC统一， 更便于实际操作， 结果更客观， 更便于大规模临床研究的开展。事实上也确实如此， 统一标准下的评分系统， 纳入了东西方病例， 数据量更大更有广泛代表性， 经过不断调整， 评分结果对不同分期病例的预后区分也更精准。

　　2.胃癌病理评估方案更全面：

　　胃癌病理分期方案应用范围也有明显进展， 胃癌治疗各阶段采用不同评估标准， 特别是在胃癌新辅助治疗越来越实用的基础上， AJCC第8版增加了新辅助治疗加外科手术后的病理分期ypTNM, 以及术前临床分期cTNM等， 体现了分期在胃癌全程治疗中的重要性。过去的术前分期是照搬的术后病理学分期参数， 而目前术前诊断依据， 病理学指标主要提供定性依据， 分期只能依赖影像学检查。尽管影像学分辨率越来越高， 但与显微病理观察还存在显着差距， 因此将术前分期精度回归到影像学精度水准， 制定出cTNM方案， 更实际更实用。

　　与直肠癌分期方案相比， IV期胃癌的病理评估标准没有将M1进一步细分， 原因应该是IV期胃癌治疗效果相对偏差， 但不同类型的M1, 本身预后不同， 对治疗的反应也可能不同。对于有梗阻、出血症状的胃癌合并转移灶时， 胃切除加上转移灶切除作为一种研究性诊疗手段选项列入ESMO指南中， 胃癌异时性肝转移病人， 进行肝转移灶切除可能带来生存获益。腹膜种植转移是一个常见的问题， 预后差于其他远处转移， 但尽管没有进入AJCC的病理分期系统， 但腹膜癌指数已经有了较广泛接受的共识， 在临床研究中的应用很广泛。我们可以预期不久的将来， 关于胃癌的M1可能也会有进一步细分。

　　伴随着内镜下早期胃癌检出率的提高， 早期胃癌的内镜切除方式应用越来越多， 早期胃癌内镜下切除术后的病理评估进入临床。

　　无论外科医生是否直接参与到内镜手术， 都应该熟悉早期胃癌内镜切除术后的病理评估方案。现实中， 还有一些外科医生并没有注意到， 内镜下早期胃癌切除， 得到了更严格的病理学评价， 熟悉这个标准， 才能对内镜下切除术后病例是否还需要追加外科手术时， 提出循证医学意见。

　　内镜下完整切除指水平切缘与垂直切缘都为阴性， 但完整切除并不等同于治愈性切除， 还需要根据原发灶的病理参数， 进行淋巴结转移风险评估， 2017年Hatta等提出eCura评价系统， 标本中淋巴管侵犯3分， 肿瘤最大径超过30 mm、垂直切缘阳性、静脉受累以及黏膜下浸润≥500 μm （SM2） 各1分， 根据计分分三级， 低风险 （0~1分， 淋巴结转移率约2.5%） , 中度风险 （2~4 分， 淋巴结转率约6.7%） , 高风险 （5~7分， 转移率约22.7%） , 肿瘤相关5年生存率也有明显差别 （99.6%, 96.0%和90.1%） .

　　达到完全切除且无淋巴结转移风险为治愈性切除。非治愈性切除包括： （1） 非完全切除：包括非整块切除和 （或） 水平切缘或垂直切缘阳性； （2） 完全切除但eCura评估有淋巴结转移风险的病例， 需要根据具体情况， 决定随访、或者追加外科手术。

　　3.分子病理学进入临床， 临床评估方案更精准精细：

　　实体瘤治疗效果的提高， 越来越离不开围手术期的辅助治疗， 包括放化疗、靶向药物治疗、免疫治疗等， 而辅助治疗的进步， 反过来又会改变手术治疗。胃癌外科手术后的问题， 主要在于瘤床、腹腔的复发与种植转移， 既往采用扩大的切除手术， 包括D3淋巴结清扫， 网膜囊剥离等， 并不能改变手术结局。靶向或免疫治疗， 给胃癌的辅助治疗带了了希望， 但目前以个体化精准化为基本特征的靶向药物治疗或免疫治疗在胃癌中的应用还远未达到令人满意的效果， 基于蛋白表达谱和基因谱分类的分子病理学进步， 是胃癌辅助治疗更新的基础。

　　基于组织学形态的病理学诊断， 对早期胃癌的淋巴转移倾向， 进展期胃癌的新辅助治疗反应预测， 至今未获得实用性方案， 胃癌分子病理学的进展， 可能带来希望， 它不仅可能影响手术时机， 部分类型的胃癌， 有可能会像淋巴瘤一样， 药物治疗成为主要治疗方式。

　　目前， 胃癌的生物学特性， 已开始进入病理评估系统中， 例如针对食管胃结合部腺癌的分期方案中， 在胃癌T、N、M外， 增加了G分级。胃癌的分型研究， 已经从Lauren分型发展到分子分型， 将来的胃癌病理评价系统中， 分型会有越来越重要的地位。

　　根据Lauren分型， 胃腺癌分为肠型和弥漫型， 混合型和未分化型， 不同类型之间病理形态， 基因表达和临床表现有明显不同。肠型占50%左右， 主要位于胃窦， 癌组织成腺管状， 而弥漫型占30%左右， 病人年龄相对偏低， 肿瘤分化差， 细胞低黏附， 容易发生淋巴转移和腹膜种植转移。Lauren分型中肠型和弥漫型在病理形态上差别很大， 但这种差别目前没有在指南里得到应用， 没有根据这种分型指向有差别的治疗方案。

　　WHO分型主要依据肿瘤的组织形态， 分为管状、乳头状、黏液性、低黏附性 （包括印戒细胞癌） 和混合型。前两类与Lauren 肠型相似， 而低黏附性肿瘤与弥漫型类似。

　　TCGA研究网络组提出一种胃癌的分子分型， 包括EBV阳性、微卫星不稳定型、基因组稳定型和染色体不稳定型四种类型。其中EBV阳性胃癌患者PD-1和PD-L1表达均增高， 免疫治疗具有较好效果。

　　亚洲癌症研究组根据韩国的单中心胃癌标本中的分子异常， 将胃癌分为与TCGA相似的4型， MSI、MSS/EMT、MSS/TP53+和MSS/TP53-, 其中MSI型与Lauren肠型接近， 而MSS/EMT与Lauren弥漫型接近。MSI型胃癌多见于老年人， 女性偏多， 常见于胃窦部， 淋巴结转移数目偏低， 对围手术期细胞毒性化疗药的反应较差， 但免疫检查点配体表达相对较高， PD-L1抗体或者CTLA4抗体治疗可能有效。

　　分子病理分型主要基于肿瘤的基因变异或表达异常等指标， 伴随着高通量测序技术的飞速发展， 这种分型检测的实用价值将会越来越高， 相信不久可能成为胃癌的病理诊断标准模式。

　　二、胃癌病理调整对外科行为的影响

　　1.将术前分期评估照搬术后病理学方案的问题解决之后， 胃癌首次确诊之后的分期分型更容易界定， 对手术治疗方法的引导更规范， 现有的胃癌治疗指南的循证医学依据， 都是按照严格的临床分期作为病例纳入标准进行的临床研究， 术前分期标准实用性增强， 将会提高诊疗指南的适用性。分化程度等关于肿瘤生物学特性的一些指标， 是可以从术前胃癌活检标本的组织学特征中获取的， 术前评价， 对胃癌手术方案的影响也将会越来越重要， 例如进展期胃癌， 究竟是先新辅助治疗或转化治疗， 还是先外科手术切除， 将会更容易判断。

　　对于早期胃癌， 不仅有更多病例根据术前分期依据选择更微创的内镜治疗， 而且， 术后病理分期方案的细化和精确化， 对胃癌内镜治疗将是一个非常有力的支持， 一份可靠的治愈性切除的病理评估会给医患双方带来更多对于长远疗效的信心， 会激励更多的内镜医师、更多的早期肿瘤病人， 选择内镜微创治疗。

　　2.分子分型可以改变整体治疗方案：

　　可以预见， 在不久的将来， 胃癌的分子分型， 将会和分期一样显着地影响胃癌治疗的选择， 甚至在某些分型上， 由于靶向治疗和免疫治疗的进步， 分期将变成次要因素， 手术也可能成为不必要的治疗， 如同胃切除、迷走神经切断对于消化性溃疡治疗一样。

　　3.精确的病理， 临床研究更标准， 结论更接近真实：

　　胃癌治疗的东西方观点， 多年来存在较明显的分歧， 临床研究很难统一， 原因有手术标准、患者临床特征等方面的差异。不同人群中的胃癌生物学特性也有很大的区别， 跨越东西方的临床研究还会有很多困难， 当术后病理分期评估标准统一， 分子分型也成为常规检测指标后， 临床研究病例的一致性更容易实现， 手术方式方法的效果评价将会更加客观。即使在东亚范围内， 采纳了转移淋巴结数目这个更简单可靠的指标之后， 不同研究组间病理分期之间的系统性误差也将大大缩小， 多中心临床研究的结论可能更可靠。

　　4.人工智能辅助下的病理逐步走向实时动态评估， 可能对外科手术带来颠覆性变革：

　　术前的影像学检查， 目前已经可以达到非常精细的空间分辨和功能分辨能力， 但依旧不能代替肿瘤病灶的直接观察， 例如胃癌经过非常精细的影像学评估之后， 简单的腹腔镜下肉眼观察， 就可能改变病情分期。外科手术的范围和质量标准， 是建立在对肿瘤组织学图像结构的直接放大观察这种病理学评价之上的。目前， 已有多种技术用于提高病理学检查的及时性和精准性， 例如术中针对前哨淋巴结或者区域淋巴盆淋巴结的快速病理检查， 可以将胃癌的标准手术胃切除加D2淋巴结清扫范围缩小。目前关于胃癌的前哨淋巴结检查， 还没有可靠的办法， 术中淋巴示踪办法包括纳米碳、荧光等方法， 还不能确保引流区域淋巴显影， 也不能特异性地显影阳性淋巴结。但随着内镜放大、图像分辨的精细程度越来越高， 通过内镜共聚焦等技术， 我们已经可以得到实时的"内镜病理"信息， 相信在不久之后， 伴随着人工智能在医学中的应用深入， 我们有可能在术中即可获得手术野结构的快速、实时病理评估， 将为外科手术带来最精准的指引， 手术模式也将发生颠覆性革命。

　　三、外科医生要积极参与到临床病理的快速进展之中

　　由于医学专业分工的隔离， 外科医生不一定能及时掌握临床病理的前沿知识， 积极参与胃癌的MDT活动， 在MDT框架下加强学科间的相互沟通， 是打破学科障碍的最佳途径。在掌握前沿病理学进展后， 积极将其应用到临床工作之中， 提高胃癌治疗的总体效果， 是优秀外科医生的职责。

　　对外科医生需要特别提醒的是， 一份高质量的病理评估报告， 离不开翔实的临床信息， 不仅仅是基本的病史、术前化疗情况， 还要做好术中探查所见的大体病理情况说明， 对离体标本进行充分标记， 只有做好这些， 病理科医生才能做好合理的取材和病理检查规划。

　　对于胃癌， 外科医师参与标本的预处理， 具有非常重要的作用。外科医生仅仅是将胃周淋巴脂肪组织进行分组， 就可以显着提高淋巴结的检出率， 当然这种淋巴结检出率的增加， 对肿瘤分期的影响还有待进一步观察。当检出淋巴结数目超过25枚以后， 继续增加淋巴结数目， 没有改变阳性淋巴结数目， 因此没有对N分期产生明显影响。外科医生进行淋巴结分拣时， 需要注意保留原发灶附近结构， 以便病理医生进行显微镜下评估T分期， 或食管胃结合部位的环周切缘。

　　在分子病理时代， 还要特别强调尽量缩短标本离体之后的热缺血时间， 例如HER-2检测结果， 就和离体后及时固定有非常大的关系。

　　提高胃癌的基础与临床研究效果， 必须外科医生积极参与病理标本库建设。高质量的临床或者基础研究， 都离不开病理标本库的支持， 外科医生参与的标本库研究， 可以收集到更全面的样本、全面的病例信息。由于病人对外科医生的信任度最强， 随访工作也能更顺利。因此， 外科医生一定要打破单纯开刀手术的局限， 积极参与标本库和临床资料库的建设， 积极参与到胃癌的临床研究。

　　病理学是外科的基础学科， 胃癌临床病理的快速进展， 为胃癌外科围手术期治疗做出了更明确的限定与指引， 将显着促进胃癌治疗的标准化和手术规范化。相对于外科医生已经熟悉的病理分期系统， 分子分型对胃癌治疗的支持作用将越来越明显， 现今每版胃癌指南中， 由TNM指标组成的病理分期系统， 正不断地进行着一些微调式修改， 但很快可能被分期加分型的模式取代。胃肠外科医生不仅要在MDT框架下， 不断学习更新胃癌病理知识， 积极应用胃癌分子病理研究成果， 还要通过胃癌病理标本库建设和临床研究等方式， 共同探索胃癌临床诊疗新技术、新方法， 提高胃癌临床诊疗水平。

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