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摘要：目的：评估胸腔镜外科射频消融联合介入导管消融治疗长程持续性心房颤动（房颤）的安全性、可行性，总结初步的治疗经验。方法：2014-04至2016-03,连续在我院接受胸腔镜外科射频消融联合介入导管消融治疗长程持续性房颤患者15例，男性13例，平均房颤持续时间（4.0±3.9）年。所有患者先在胸腔镜下应用双极射频消融钳行肺静脉隔离、左心房后壁隔离、Waterston's沟神经节消融、左心耳切除和Marshall韧带离断；然后左心房三维建模，结合左心房电压标测，应用导管消融对胸腔镜外科消融线进行强化或修饰消融，确保双向阻滞，同时消融左心房嵴部、二尖瓣峡部，部分患者消融左心房前壁和三尖瓣峡部。术后3个月、6个月、12个月进行定期随访。结果：13例患者术毕即转复为窦性心律，无手术并发症。15例患者平均随访（12.1±11.5）个月。2例转复窦性心律患者在术后3个月因心房扑动再次介入导管消融恢复窦性心律。总体治疗成功率86.7%（13/15），均未再服用抗心律失常药物。结论：胸腔镜外科射频消融联合介入导管消融治疗长程持续性房颤是一种创伤小、安全而有效的方法。
关键词：心房颤动； 导管消融术； 胸腔镜；
Abstract:Objective: To evaluate the safety and feasibility of hybrid thoracoscopic surgery and catheter ablation in treating the patients of long-standing persistent atrial fibrillation（AF） with preliminary experience.Methods: A total of 15 consecutive relevant patients treated in our hospital by hybrid thoracoscopic surgery and catheter ablation from 2014-04 to 2016-03 were studied. The average AF time was（4.0±3.9） years including 13 male. All patients received thoracoscopic surgical ablation including pulmonary vein isolation, left atrial（LA） posterior wall isolation, Waterston's groove Ganglionated plexi ablation by bipolar radiofrequency ablation clamp and LA appendage removal, Marshall ligament dividing. Then establishing LA 3D-modeling, based on LA 3D voltage mapping, catheter ablation was conducted to reinforce surgical ablation or modification in order to confirm bidirectional blocking. Meanwhile, LA ridge and mitral isthmus ablation was performed, some patients received LA anterior wall and tricuspid isthmus ablation. The patients were followed-up at 3, 6 and 12 months after the procedure.Results: 13 patients were restored to sinus rhythm after the procedure and no operative complications occurred. The average follow-up time was（12.1±11.5） months. 2 patients with recovered sinus rhythm had re-catheter ablation since atrial flutter at 3 months post-procedure and sinus rhythm was restored. The overall success rate was 86.7%（13/15）， no patient had anti-arrhgthmia medication.Conclusion: Hybrid thoracoscopic ablation and catheter ablation have been a minimally invasive, safe and effectivemethod in treating the patients of long-standing persistent AF.
Keyword:Atrial fibrillation; Ablation; catheter; Thoracoscope;
心房颤动（房颤）是一种常见的快速型心律失常，增加卒中和心力衰竭的风险。目前治疗房颤的非药物治疗方法主要包括介入导管消融、外科迷宫手术、胸腔镜外科射频消融。2014年美国心脏协会颁布的房颤指南将导管消融治疗阵发性房颤定为Ⅰ类推荐（证据级别：A）[1],但导管消融治疗持续性房颤成功率低于60%[2,3,4].外科迷宫Ⅲ手术由于良好的远期结果[5,6,7],被认为是治疗房颤的"金标准",但因需要建立体外循环，操作复杂，并未得到广泛应用。胸腔镜外科射频消融作为一种微创技术治疗房颤，不需建立体外循环，治疗阵发性房颤成功率达66%~82%,但治疗长程持续性房颤1年成功率为21%~68%[8].目前持续性房颤的治疗受到极大的挑战。与迷宫Ⅲ手术的"切缝"技术相比，单纯介入导管消融、胸腔镜外科消融在组织损伤的透壁性和连续性方面可能存在不足，胸腔镜外科消融同时联合导管消融可最大程度弥补这种不足，达到"切缝"技术的效果。阜外医院较早在国内探索性开展胸腔镜外科射频消融联合导管消融治疗长程持续性房颤，现总结初步的治疗经验。
1 资料与方法
资料：2014-04至2016-03,连续选择在我院接受胸腔镜外科射频消融联合介入导管消融治疗的长程持续性房颤的患者15例，男性13例，平均年龄（57.7±8.0）岁，平均房颤持续时间（4.0±3.9）年。入选标准：（1）房颤持续时间>1年；（2）至少服用一种抗心律失常药物后仍有心悸、气短症状，左心房增大；（3）术前均行左心房增强计算机断层摄影术、经食管超声心动图、呼吸功能、计算机断层摄影血管造影术或冠状动脉造影检查。
方法：（1）胸腔镜外科消融：在全身麻醉、心脏非停跳下行双侧胸腔镜外科射频消融。主要包括肺静脉隔离，左心房后壁隔离，神经节消融，切除左心耳和离断Marshall韧带。具体操作如下。手术在全身麻醉状态下进行。先行左侧消融，主操作孔位于第4肋间左腋前线，副操作孔位于第2肋间锁骨中线，观察口位于第3肋间腋中线（图1A）。右侧单肺通气，于左膈神经后方2cm纵形切开心包并悬吊，显露左心耳、左心房及左侧肺静脉。应用切割吻合器（EZ60,Ethicon Endosurgery,美国）尽量贴近左心耳根部切除左心耳（图1B）。超声刀离断Marshall韧带。应用可以调节角度的软组织剥离器（Dissector,Atricure,美国）套上引导带（Glidepath,Atricure,美国）经斜窦从左上、下肺静脉后方绕过，引导带尾端与双极射频消融钳（Isolator,Atricure,美国）相连，引导双极钳使其上下两支分别环绕左肺静脉的前后方。钳夹靠近左肺静脉开口附近的左心房壁（图1C），消融3~4次。然后应用双极射频消融钳上下支分别经横窦、斜窦向内钳夹消融左心房后壁（钳夹时注意监测血压），尾部与左侧肺静脉隔离环相连，消融3~4次后退出消融钳，恢复双肺通气。右侧与左侧一样游离和消融肺静脉窦部，消融环尽量与左心房后壁消融线相连，完成"盒状"消融环（图1D），并消融Waterston's沟脂肪垫。
（2）介入导管消融：采用递进式消融策略。（1）穿刺右股静脉，放置冠状静脉窦（Bard,Dynamic或IBI,St.JudeMedical,美国）及右心室起搏电极（IBI,St.JudeMedical,美国）。经右股静脉穿刺房间隔并将施瓦兹鞘（8F,SR0,St.JudeMedical,美国）置入左心房，静脉推注普通肝素（70~100IU/kg），术中监测活化凝血时间并维持在200~300s.（2）穿刺房间隔后，应用环状电极（PV12,APT）进行窦律下左心房电压标测，由于房颤心律下心房激动杂乱无章，常规采用双极电压标测无法反应基质重构的真实情况，因此在标测过程中无法维持窦律的患者被排除。此外，为了防止导管贴靠不良而导致的"伪低电压区",在标测结束后，我们采用4mm头端的盐水灌注消融导管（TherapyCoolPathDuo或CoolFlex,St.JudeMedical,美国）针对所有出现低电压区的部位进行二次验证。我们采用半定量的方式对左心房基质重构的程度进行描述，对左心房采用6分区法，每个有低电压区分布的区域积1分，最终的积分为低电压指数（lowvoltageindex,LVI），最高为6分。低电压区定义为双极电压<0.5m V分布的区域，瘢痕区定义为双极电压<0.1m V的区域。（3）完成电压标测后，采用4mm头端的盐水灌注消融导管进行消融，后壁消融的功率上限为40W、前壁为50W,温度上限为43℃，盐水灌注流速为17ml/min,消融终点为肺静脉和左心房后壁内传入传出双向阻滞，此外，为了强化验证肺静脉隔离和左心房后壁消融线的双向阻滞，我们采用在消融线上进行高强度起搏（10m A,5ms）的方式进行验证（图1E,图1F），在尚能够夺获的部位进行加强消融直至丧失夺获。同时消融其它低电压区域。若胸腔镜外科射频消融后为非窦性心律，则对肺静脉、左心房后壁消融线强化消融，同时进行其它部位加强线性消融（二尖瓣峡部、左心房嵴部、三尖瓣峡部，图1G）。
图1 胸腔镜外科射频消融图及介入标测和导管消融图
注：1A:胸腔镜外科射频消融胸壁入路；1B:切除左心耳；1C:隔离肺静脉；1D:"盒状"消融线示意图；1E:冠状窦内起搏，Lasso电极（L1-20）未在肺静脉内记录到起搏心律，证实外科肺静脉隔离后传入阻滞；1F:Lasso电极（L1-20）在肺静脉内起搏，冠状窦内电极未记录到起搏心律，其电位与1-3排体表心电图相对应，证实外科肺静脉隔离后传出阻滞；1G:灰色为外科胸腔镜射频消融候区域，蓝点为介入消融区域
定义：房颤消融成功定义为未服用抗心律失常药物情况下，未出现持续时间≥30s的房颤、心房扑动或房性心动过速。
术后处理：术后常规给予胺碘酮静脉泵入，次日改为口服胺碘酮，服用胺碘酮期间注意监测肝功能、甲状腺功能、心电图。不能口服胺碘酮者，口服索他洛尔，重点监测QT间期。术后早期心率过慢，则抗心律失常药物酌情减量。术后6h开始使用低分子肝素抗凝，次日同时开始口服华法林，直到国际标准化比值达到1.8~2.5,停止使用低分子肝素。抗心律失常药物和华法林常规服用至术后3个月。
术后随访：随访时间点为术后3个月、6个月、12个月。随访期间行24小时动态心电图（Holter）检测，包括术后任何时间出现症状或自觉心律不齐时在当地医院心电图检查。
统计学方法：采集数据建立数据库，应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差描述。
2 结果
15例患者的临床基线资料（表1）：15例患者房颤最长时间为6年，房颤病史时间最长12年，平均房颤持续时间（4.0±3.9）年，平均体重指数（27.3±3.5）kg/m2,左心房前后径（45.8±4.6）mm,左心室射血分数（61.3±7.3）%.4例患者口服心律平和胺碘酮，11例患者服用心律平或胺碘酮，12例患者口服倍他乐克。4例患者有介入导管消融史。
治疗结果：（1）消融部位：15例患者均切除左心耳和离断Marshall韧带，隔离双侧肺静脉、左心房后壁，消融Waterston's沟脂肪垫；14例消融左心房嵴部，13例消融二尖瓣峡部，11例消融三尖瓣峡部，10例消融左心房前壁，4例右心房明显扩大者上下腔静脉间线性消融。（2）心律恢复情况：4例患者行胸腔镜外科消融后直接恢复窦性心律；2例电复律后维持窦性心律，然后行介入电压标测和激动顺序标测，对传导缝隙进行介入导管修饰消融，并巩固消融隔离肺静脉、左心房后壁，同时消融三尖瓣峡部，二尖瓣峡部存在高电压区者进行线性消融；9例胸腔镜外科消融后电复律仍未恢复窦性心律者，在进行介入导管消融时2例恢复窦性心律，3例在介入导管消融后药物复律时恢复窦性心律，2例电复律恢复窦性心律，2例术毕无法恢复窦性心律。13例（86.7%）患者转复为窦性心律。15例患者平均手术时间约3小时，且无手术并发症。
表1 15例患者的临床基线资料（±s）
注：NYHA:纽约心脏病协会
随访结果：15例患者平均随访（12.1±11.5）个月。2例恢复窦性心律患者术后3个月因心房扑动心律再次行介入导管消融，随访恢复窦性心律。总体治疗成功率86.7%（13/15）。所有恢复窦性心律患者均未服用抗心律失常药物。
3讨论
无论是导管消融还是胸腔镜外科消融，目前治疗持续性房颤的成功率偏低。我们在国内较早应用胸腔镜外科消融联合介入导管消融治疗长程持续性房颤，手术创伤小，不用建立体外循环。初步的临床结果显示手术安全可行，消融成功率优于单纯导管消融和胸腔镜外科消融的疗效。
相比迷宫Ⅲ手术"切缝"技术，不足以造成连续和透壁的组织损伤，可能是射频消融治疗长程持续性房颤效果欠佳的原因，胸腔镜外科消融联合介入导管消融技术能最大限度的解决上述问题。外科消融所使用的双极射频消融钳能造成连续性的线性损伤，并可反馈组织透壁损伤的信息，相比单极射频导管消融在损伤透壁性方面有明显的优势。应用双极射频消融钳能完全隔离双侧肺静脉，但对于左心房明显增大的患者，受限于消融钳的长度，横向钳夹左心房顶部和底部隔离左心房后壁时可能不完全。在外科消融结束后，通过介入方法进行电压标测，沿着外科消融线在心内膜下再次导管强化修饰消融，可更彻底隔离左心房后壁。同时，在窦性心律的情况下可进行左心房全方位电生理标测，对消融线的残留传导缝隙进行修饰消融，确保消融线双向阻滞。
国外已有少数中心陆续报道该项技术治疗持续性房颤的结果。Mahapatra等[9]应用"Dallas"消融策略治疗15例持续性房颤患者，随访20个月，成功率为87%.Pison等[10]应用双极射频消融钳和双极消融笔分别隔离肺静脉和左心房后壁，消融二尖瓣峡部，部分行上下腔静脉间线性消融，治疗11例持续性房颤患者，1年成功率90%.本研究成功率（86.7%）较之略低，可能由于所有入选患者均为长程持续性房颤。我们在心外膜消融时，所有的消融操作均应用双极射频消融钳，特别是在左心房后壁消融时，有别于其它中心应用双极射频消融笔，而是应用双极射频消融钳进行消融，尽管操作相对困难，但消融效果可能更确切。
目前，胸腔镜外科消融联合导管消融策略虽然未完全一致，但左心房消融线路基本与迷宫Ⅲ手术的左心房"切缝"线路类似，只是在右心房消融时存在差异。我们认为右心房可根据是否增大、电生理标测是否存在经典心房扑动进行选择性消融。我们常规行介入导管消融三尖瓣峡部消除或预防右心房的心房扑动。损伤的连续性和透壁性是消融成功的关键，尽管胸腔镜外科消融后电生理标测双向阻滞，但不排除消融相关性炎症引起的假阳性[11,12],所以尽管本研究中有4例患者外科胸腔镜消融后恢复为窦性心律，我们仍在导管消融时再次隔离肺静脉和左心房后壁。二尖瓣峡部是消融的难点，由于解剖特点易导致新发左心心房扑动[13],有赖于介入导管经冠状静脉窦口进行消融协助完成二尖瓣峡部消融。
本研究样本量有限，胸腔镜外科消融联合导管消融治疗长程持续性房颤的疗效需要更大样本量的数据证实，但以我们的初步结果结合国外报道的临床结果，可认为该方法是一项创伤小、安全有效、有前景的治疗长程持续性房颤技术。
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