摘    要：　可能与疾病特殊性有关，女性乳腺癌患者焦虑抑郁情绪发生率很高，其会加重患者化疗副反应，也对患者免疫系统、治疗积极性造成影响，从而影响患者的生存率。正确认识乳腺癌患者焦虑抑郁等心理问题及必要时给与干预已被视为乳腺癌综合性治疗中的重要一环。本文对此进行总结分析，旨在对乳腺癌焦虑抑郁患者的诊治提供帮助，更好的提高整体生存质量。

　　关键词：　乳腺癌/乳房肿瘤; 焦虑抑郁; 原因; 诊断; 治疗;

　　Abstract：　It may be related to the specificity of the disease. The incidence of anxiety and depression in female breast cancer patients is very high, which will aggravate the side effects of chemotherapy in patients, and also affect the immune system and treatment enthusiasm of patients, thus affecting the survival rate of patients. Correct understanding of psychological problems such as anxiety and depression in breast cancer patients and intervention when necessary have been regarded as an important part of comprehensive treatment of breast cancer. This article summarizes and analyzes this, aiming to help the diagnosis and treatment of patients with breast cancer anxiety and depression, and better improve the overall quality of life.

　　Keyword：　breast cancer/breast neoplasms; anxiety and depression; cause; diagnosis; treatment;

　　乳腺癌在女性恶性肿瘤发病率排行榜稳居第一。中国肿瘤统计中心统计结果显示，城市中女性群体中，不超过30名就会有一位被确诊为乳腺癌[1]。但受益于现代先进的辅助诊断设备及逐渐完备的综合治疗手段，乳腺癌患者的生存期得到延长，5年生存率也被不断提升，截止2016年，中国乳腺癌患者5年生存率的中位数就已达到88%[2]。就2012年的统计数据显示，中国乳腺癌存活者就已经超过69万[3]。然而，这一庞大的人群却有不少人存在心里健康问题。他们当中约有14%的人有严重焦虑，8%有严重抑郁[4]。在Maass, SW等人调查分析中，乳腺癌患者焦虑症的患病率为17.9%-33.9%，总体比例为27.2%，焦虑症的患病率为9.4%-66.1%，总体比例为33.9%[5]。焦虑的基线水平不同，对乳腺癌患者的认知功能的影响也明显不同[6]，患者的焦虑抑郁情绪还会加重患者化疗过程中及化疗结束后的相关副作用，使患者抗拒治疗，影响治疗效果。通过对1800多名乳腺癌患者的调查，有自杀意向的竟高达14名[7]。乳腺癌相关焦虑抑郁已经是迫在眉睫的问题，但目前国内在这方面的研究才刚刚起步。本文对乳腺癌患者焦虑抑郁的原因、诊断及治疗进行归纳分析，希望帮助患者恢复心理健康，为乳腺癌的综合治疗提供帮助。

　　1、 原因

　　乳腺癌患者焦虑抑郁的发生与很多因素都有关系。

　　1.1、与神经因素有关

　　研究发现手术后乳腺癌患者血清25-（OH）D水平与患者的焦虑抑郁评分之间有明显的相关性[8]。加拿大卫生调查分析也得出维生素D与心理健康之间存在重要的关联性的结论[9]。在动物实验中，给小鼠维生素D缺乏饮食喂养小鼠后在小鼠身上检测到抑郁样行为[10]。目前认为作用机制可能为，维生素D的活性形式1,25-(OH)2维生素D3，能促进脑的发育及参与维持脑的功能。维生素D的神经保护作用是多方面的，不仅有抗炎及抗氧化作用，还能增强神经营养因子的表达，特别在海马区[11]。脑组织的发育过程及脑功能的状态与活性维生素D密切相关，它对脑多巴胺系统发挥保护和调节作用[12]。
 

　　1.2、与免疫方面有关

　　焦虑抑郁能使患者免疫力下降以及组织中炎症介质增多，机制为：通过改变下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴和交感神经系统功能[13]，导致多种免疫细胞的活性降低，主要影响到T淋巴细胞及自然杀伤细胞，机体免疫监视机能降低，部分肿瘤细胞得以逃逸。也有研究证明通过接受基于正念的减压疗法改善患者的焦虑抑郁情况的女性更容易通过有丝分裂原植物血凝素激活T细胞并增加Th1 / Th2比率，机体的防御屏障被巩固[14]。

　　1.3、与内分泌方面有关

　　1.3.1、与激素水平相关

　　雌激素受体主要分布于细胞核及胞浆内。它在大脑中的组织学分布区域，这些区域大部分还参与调控情感。激素环境的剧烈波动可能导致大脑内环境变化，从而容易诱发情绪障碍[15]。女性焦虑抑郁很可能是由雌激素水平低下诱发[16,17]。雌激素水平下降长伴随着5-羟色胺递质的下降，动物实验中，女性雌激素受体β敲除小鼠视前区和海马以及纹状核的5-羟色胺含量显着低于野生型同窝小鼠，小鼠表现出明显焦虑行为[18]。最后，乳腺癌患者因疾病的特殊性，需要接受卵巢去势治疗，经治疗后，患者的体内性激素水平飞速降低，易诱发焦虑抑郁情绪。虽然目前对焦虑抑郁情绪与性激素水平的相关性已得到不少研究的证实，但乳腺癌患者的情绪健康与性激素的水平的关联还未得到较肯定的答案。这一方面值得深入研究，对乳腺癌患者的心理卫生的关注有深刻的意义。

　　1.3.2、与褪黑素水平有关

　　在乳腺癌患者焦虑抑郁的调查中发现昼夜节律紊乱与疲劳和抑郁症状有关。内源性褪黑素分泌量低或者夜间褪黑素分泌高峰不正常的人更容易出现抑郁症状和亚综合征性抑郁[19]。

　　1.4、其他因素

　　除了上诉因素，还有很多因素与乳腺癌患者焦虑抑郁有关，比如年龄，较年轻的女性乳腺癌患者的抑郁焦虑发生概率较高[20]；社会经济地位，手术方式，乳房保留手术与立即重建全乳房切除手术患者比乳房切除术的患者有更高的生活质量[21]；治疗的副反应，包括有淋巴水肿、疲劳、潮热、性功能障碍、精神紧张以及恶心呕吐、食欲、便秘及对脱发的担忧等因素，都容易诱发患者焦虑抑郁情绪；另外，乳腺癌患者产生焦虑抑郁与诸多因素有关，包括肿瘤的TNM分期[22]、对信息的满意度[23]、是否化疗[24]、社会支持[25]、性别、年龄、住院情况、文化程度、肿瘤的诊断、类型、分期等，是否接受过手术治疗，是否进行过放化疗等肿瘤特殊治疗等都与乳腺癌患者焦虑抑郁的发生有关。

　　2 、诊断

　　目前，针对乳腺癌缓和焦虑抑郁的理想评判程序如下：第一步，使用一种自评量表快速筛查出所有焦虑抑郁乳腺癌患者；第二步 ，需要2位及以上精神科医生综合评判。国际上暂时还没有专门用于评估乳腺癌患者焦虑抑郁的特制量表，乳腺癌患者焦虑抑郁的评估目前多用精神病学上经过验证的一些焦虑抑郁的评估量表进行。其中，医院焦虑抑郁量表是一个行之有效的辅助性筛选工具，其焦虑及抑郁亚量表的灵敏度及特异度分别为95%、76% ；50%、97%[26]；在多个量表对比筛查乳腺癌患者焦虑及抑郁的实验中，包括蒙哥马利抑郁量表、流行病学研究中心抑郁量表、病人健康问卷抑郁量表、广泛性焦虑障碍量表、鹿丹特症状检查表[23,27,28,29]，均显示出医院焦虑抑郁量表的优越性。填写方便，可在就诊前等待时间内使用，10分钟以内可完成填表，评估约需2分钟。 此表包含两个亚量表，焦虑和抑郁，每个模块各设置有7个问题，评分后，各分值之间的界定是：0-7分属于无症状，8-10分是可疑存在，11-21分是肯定存在，评分后，8分以上均为阳性，需引起临床医生警惕，包括可疑及有症状者。一项对2141名癌症患者的研究显示，灵敏度和特异性之间达到最佳平衡时是当医院焦虑抑郁量表评分的截止值在≥8的情况下。

　　当焦虑和抑郁亚量表的分值为0-7分时，患者可能暂无焦虑抑郁症状。当评分为8-10分，患者可能患焦虑抑郁，需要动态观察或联系专科医生进行专业评估，需要用到汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表，为他评量表，评定需在2 位及以上专业医师的评估下完成。当评分11-21分，患者肯定存在焦虑抑郁，则需要联合专科医师再次评估及进一步干预。

　　乳腺癌焦虑抑郁患者的主要表现有：焦虑不安、对于疾病的关注度集中、并伴有睡眠障碍等症状。有的还伴有一系列的躯体症状，如头痛、乏力、盗汗、肢体麻木、呼吸困难等，还有一系列心理症状表现，如自卑绝望、自杀倾向、消极悲观、对于局部外形和性生活的担忧等[30]。

　　此外，研究发现，一些因素可以成为乳腺癌患者焦虑抑郁的预测因子[31]，包括：是否是保乳手术、疲劳、抑郁症状、个性（特别是神经质）、适应性、睡眠质量[32]、慢性压力以及身体质量指数[33]，遗憾的是目前还没有具体的研究关于符合多少条预测因子需高度警惕焦虑及抑郁。

　　3 、干预措施

　　诊断为乳腺癌的患者需要长时间来修复心灵的创伤，但是，确诊后第一年是关键，这一年患者的焦虑抑郁频发[34]。治疗乳腺癌患者焦虑抑郁可采取药物治疗与非药物干预相结合的方式。降低乳腺癌焦虑抑郁发病率或缩短乳腺癌患者焦虑抑郁时间，早期恢复心理健康，这是我们的最终目的。

　　3.1、药物治疗

　　药物治疗可选择专门针对焦虑抑郁的药物或是其他辅助药物，前者有：选择性五羟色胺再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药，新型苯二氮卓类药物等。目前，临床对于使用他莫昔芬的患者是否使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药尚有争议。这两类药物会影响他莫昔芬的代谢过程，因此使用他莫昔芬的患者不能选择CYP2D6酶的强抑制剂缓解焦虑抑郁，这其中包括：强效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及部分三环类抗抑郁药。使他莫昔芬的作用效果大幅度减低。然而，Baker, H曾在《柳叶刀》杂志上提出，他莫昔芬在乳腺癌患者的后续治疗中作用显着，这些患者又不能同时使用激素替代疗法缓解其他症状，因此抗抑郁药越来越多地被用于缓解症状。经过实验观察，他们提出同时对乳腺癌患者使用他莫昔芬及抗抑郁药物不会增加复发风险。这在一定程度上减轻了医生们为乳腺癌患者开具抗抑郁药的顾虑，不过不推荐作为首选方法，使用他莫昔芬的患者避免使用强效抑制剂抗抑郁药可能是明智的[35]。

　　3.1.1、选择性五羟色胺再摄取抑制剂

　　选择性五羟色胺再摄取抑制剂和他莫昔芬的同时给药不影响乳腺癌的生存，短期（OR 1.41; 95％CI 0.74-2.68）和长期选择性五羟色胺再摄取抑制剂使用者（OR 0.85; 95％CI 0.35-2.08）均未影响。同时使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂和他莫昔芬似乎不会增加因乳腺癌导致的死亡风险[36]。另外一项基于人群的队列研究显示：同时使用他莫昔芬和强效的选择性五羟色胺再摄取抑制剂与其他一般疗效的选择性五羟色胺再摄取抑制剂相比，生存率相近[37]。

　　3.1.2、三环类抗抑郁药

　　接受他莫昔芬的患者应避免使用部分三环类抗抑郁药，建议使用氰酞氟苯胺，去甲文拉法辛，右旋西酞普兰等，它们与他莫昔芬之间的相互作用较少，所以对他莫昔芬的代谢和疗效影响较小[38]。

　　3.1.3、苯二氮卓类药物及其他药物

　　劳拉西泮联合昂丹司琼、地塞米松可以治疗乳腺癌患者化疗后焦虑、抑郁[39]。而其他药物治疗包括：补充雌激素治疗，雌激素有缓解抑郁症状的作用，但是不建议雌孕激素受体阳性乳腺癌病人使用雌激素，至于是否能对雌孕激素受体阴性患者使用激素替代疗法缓解焦虑及抑郁尚缺少研究证据。褪黑素也可以一定程度上治疗或者缓解焦虑与抑郁[40]。但是，褪黑素与他莫昔芬一起使用的时候是否具有协同作用等还需进一步研究。维生素D缺乏不利于心理健康，及时补充维生素D，可能对改善负性情绪及生活质量有帮助[8]。

　　3.2、非药物治疗

　　非药物治疗包括: 音乐疗法[41]，瑜伽[42]，心理支持疗法，正念减压疗法,运动疗法，中医疗法，针灸，肌肉松弛疗法，佩戴义乳，心理干预疗法[43]，包括个体、集体及家庭心理干预等，个人心理干预包括面对面及远程电话干预等，集体心理干预用举办群体活动的方式进行，家庭心理干预指的是家庭成员的帮助与支持。美国整合肿瘤学会基于1990年及2015年多篇系统性文献综述发布的2014版临床实践指南，建议将瑜伽，冥想，音乐疗法及压力管理用来减轻焦虑抑郁负荷[44]。除此之外，向患者提供信息可减少乳腺癌患者的不确定性，减轻焦虑及抑郁[45]。

　　焦虑抑郁属于时间治疗型疾病，确诊乳腺癌1年后，乳腺癌患者焦虑抑郁的患病率会明显降低[46]。所以，我们干预的主要目的，比起追求快速治愈患者，让患者平稳快速的度过这一焦虑抑郁的时期显然更有意义。

　　4 、小结

　　乳腺癌患者的焦虑和抑郁普遍未得到充分诊断，因此这些患者群体很少或没有得到支持或干预来满足他们的心理社会需求[47]。焦虑与抑郁症状越严重，患者12个月以内的身体机能就越差，身体机能与焦虑抑郁症状相互影响，相互作用[48,49]。乳腺癌患者术后1个月出现的焦虑症状预示着术后1年后整体健康相关生活质量（Health Related Quality of Life，HRQoL）水平的下降。而降低基线焦虑水平和改善抑郁症状预示着1年后身体HRQoL的改善[50]。提醒我们尽早准确的干预乳腺癌患者焦虑抑郁的必要性。我国目前对乳腺癌患者的心理问题关注度仍然不够，在这方面的研究还属于起步阶段，希望能尽早建立完整而可靠的乳腺癌患者焦虑抑郁的干预方案与体系，帮助乳腺癌患者缓焦虑抑郁的不良情绪。

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