摘    要：　目的 化生性乳腺癌是临床少见的一类乳腺癌, 本研究通过与病理对照, 探讨化生性乳腺癌的超声及超声造影特征。方法 回顾分析本院经病理证实为化生性乳腺癌的患者41例, 所有患者术前均行超声检查, 分析其二维和超声造影图像特征以及超声特征与病理的相关性。结果 41例化生性乳腺癌中, 肿瘤形态规则者24例, 15例呈分叶状;28例肿瘤内部回声为囊实性混合回声;肿瘤内无血流型4例, 边缘型29例, 中央型1例, 混合型7例;肿瘤超声造影14例肿瘤呈快速不均匀高增强, 5例患者肿瘤呈低增强, 12例肿瘤造影后体积增大。肿瘤大小与肿瘤内囊实性回声呈显着相关性 (P<0.000 1) 。结论 化生性乳腺癌超声诊断常易误诊为良性肿瘤, 对该肿瘤二维超声结合超声造影特征的探讨, 有利于广大超声医师提高对该疾病的认知, 有助于化生性乳腺癌早期发现、诊断。

　　关键词：　化生性乳腺癌; 超声; 超声造影;

　　Abstract：　Objective Metaplastic breast cancer (MBC) is relatively rare in clinical practice.The aim of this study was to explore the characteristics of ultrasound (US) and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in MBC with compare the pathology.Methods A retrospective analysis of 41 cases of MBC confirmed by pathology from was performed.All patients underwent US before operation.The US and CEUS in MBC and the correlation between ultrasonographic features and pathology were analyzed.Results There were 24 cases of regular shape, 15 cases of lobulated in 41 cases of MBC;There were 28 cases of cystic-solid mixed echo;The peripheral blood flow were 29 cases, 4 cases without blood flow, 1 case with central blood flow and 7 cases with mixed blood flow.There are 14 cases showed fast inhomogeneous high enhancement;There are 5 cases showed hypo-enhancement;There are 12 cases showed enhanced lesion enlargement.There was a significant correlation between tumor size and cystic-solid mixed echo (P<0.0001) .Conclusions Ultrasonographic findings of MBC were easily confused with benign diseases.The study of the US combined with CEUS features of the MBC is conducive to the sonographers to improve their knowledge and diagnostic ability of MBC, which will be helpful for early detection and diagnosis of MBC.

　　Keyword：　Metaplastic breast cancer; Ultrasound; Contrast-enhanced ultrasound;

　　化生性乳腺癌（metaplastic breast cancer, MBC）是一种临床上非常少见的乳腺恶性肿瘤，仅占全部乳腺癌的5%[1]。大部分化生性乳腺癌为三阴性乳腺癌，其治疗方式与其他乳腺癌有所不同，预后通常较差[2]。由于化生性乳腺癌超声相关的国内外文献报道相对较少，本研究旨在通过对化生性乳腺癌的超声及超声造影特征与病理相关分析，以助于提高超声对化生性乳腺癌的诊断与鉴别诊断能力。

　　一、资料与方法

　　1．研究对象

　　收集2011年1月至2018年9月于本院经病理证实为化生性乳腺癌的患者41例。所有患者均为女性，年龄37～78岁，平均（52.7±10.0）岁。纳入标准：（1）术前行超声检查；（2）行超声检查前未经任何临床干预；（3）行穿刺活检或手术切除，并行病理及免疫组化。排除标准：（1）无术前超声检查或图像资料不完整；（2）患者未曾行穿刺活检或手术；（3）无病理或免疫组化结果。

　　2．仪器与方法

　　(1) Philips Epiq 7、iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～12.0 MHz;GE Logiq 9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6.0～8.0 MHz;Esaote MyLab 90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～12.0MHz。超声造影使用Philips Epiq 7及iU22、GE Logiq 9、Esaote MyLab 90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4.0～8.0MHz。超声造影剂为声诺维（SonoVue）。
 

　　(2）常规超声及超声造影检查患者取仰卧位，双手上举，充分暴露乳房及腋窝，全面扫查乳腺及腋窝，实时存储其超声动态和静态图像。经肘静脉团注造影剂4.8ml后，动态观察乳腺肿块增强模式并存储动态造影图像。

　　(3）图像观察由2名具有5年以上乳腺超声及超声造影检查经验的医师盲法分析图像，如果两者意见不统一时协商达成一致。常规超声图像观察肿块大小、边缘、内部回声等。根据肿块血流信号分布模式，将肿块分为：无血流型、边缘型、中央型及混合型。超声造影图像观察肿块超声造影增强方式，包括增强时间、增强强度、增强后大小等[3]（图1）。

　　3．统计学方法

　　采用SPSS 11统计软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1.41例化生性乳腺癌的患者，均为单发肿块。肿块直径1.2～8.6cm，平均（4.0±1.9) cm，其中，<3.0cm者13例（31.7%），≥3.0cm者28例（68.3%）。其中鳞状细胞癌23例（56.1%），癌伴间叶分化14例（34.1%），梭形细胞癌3例（7.3%），腺鳞癌1例（2.4%) ;ER表达阴性者共39例（95.1%) , PR表达阴性者40例（97.6%) , C-erbB-2表达阴性者为34例（82.9%）。

　　2．二维超声图像上，41例化生性乳腺癌中肿瘤边界清楚者39例（95.1%），肿瘤形态规则者24例（58.5%) , 15例呈分叶状（36.6%) , 2例呈蟹足征（4.9%) ;8例病灶存在钙化（19.5%) ;28例肿瘤内部回声为囊实性混合回声（68.3%) ;9例患者存在淋巴结转移（22.0%）。肿瘤血流信号：无血流型4例（9.8%），边缘型29例（70.7%），中央型1例（2.4%），混合型7例（17.1%）。化生性乳腺癌肿瘤大小与肿瘤内囊实混合型回声呈显着相关性（P<0.000 1）。

　　3．共19例患者行超声造影检查（图2）。14例肿瘤呈快速不均匀高增强（73.7%），其中5例<3.0cm者高增强区>50%, 9例≥3.0cm者高增强区<50%;5例患者肿瘤呈低增强（26.3%) , 12例肿瘤造影后体积增大（63.2%）。

　　图1 化生性乳腺癌超声造影图

　　a～c：鳞状细胞癌（白色箭头所示处为肿块，<3cm）该肿瘤超声表现呈形态规则的低回声结节，超声造影表现为快速均匀高增强；d～f：分别为鳞状细胞癌（白色箭头所示处为肿块，<3cm）该肿瘤超声表现为呈分叶状，超声造影表现为快速不均匀高增强；g～i：癌伴间叶分化癌（白色箭头所示处为肿块，>3cm）该肿瘤超声表现为囊实性混合回声，超声造影表现为快速不均匀高增强

　　图2 患者超声造影图

　　右乳囊实性团块，经手术切除后送病理活检，提示鳞状细胞癌，免疫组化测定结果为ER（-）、PR（-）、C-erbB-2 (-) , Ki67阳性表达率为90%。a：患侧钼靶图像（白色箭头所示处为肿块）；b：患者CT图像（白色箭头所示处为肿块）；c：该肿块的血流信号分布呈混合型；d：肿块的二维超声图像；e：超声造影动脉期肿块呈低增强；f：超声引导下穿刺活检（16G针头）

　　三、讨论

　　化生性乳腺癌的概念首次提出于1973年，被认为是一种混合性上皮和肉瘤样成分的乳腺癌[4]。但由于极其少见，直到2000年化生性乳腺癌才被公认为一种特殊的病理类型。根据最新乳腺癌WHO分型，化生性乳腺癌分为：低度恶性的腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、癌伴间叶分化、肌上皮癌等六种类型[5]。在本研究中鳞状细胞癌最多见（56.1%），其次是癌伴间叶分化（34.1%），未发现纤维瘤病样化生性癌及肌上皮癌。部分研究显示化生性乳腺癌大部分为三阴性乳腺癌，而本研究中ER表达阴性者占95.1%, PR表达阴性者为97.6%, C-erbB-2表达阴性者为82.9%，与文献报道类似。

　　化生性乳腺癌肿块通常较大，与化生性乳腺癌进展迅速有关。本研究中肿瘤直径≥3cm者约68.3%，超声表现为边界清楚（95.1%），形态规则（58.5%），部分呈分叶状（36.6%），多无钙化灶（80.5%），仅约4.9%的化生性乳腺癌呈蟹足征；浸润性乳腺癌多呈蟹足征、肿瘤边界模糊及多伴钙化灶等超声特征，文献研究认为浸润性乳腺癌超声特征与ER、PR、C-erbB-2有显着相关[6]。化生性乳腺癌患者ER、PR、C-erbB-2均为阴性，故其超声特征与浸润性乳腺癌不同，多倾向良性特征。乳腺癌转移以淋巴转移为主，文献报道浸润性乳腺癌淋巴结转移率为50%左右[7]，化生性乳腺癌血源性转移多见，以胸壁的局部复发及远处转移（肺转移、脑转移等）为主，淋巴结转移率为25%～40%[8]，作者研究显示淋巴结转移率约22.0%，研究结果与之相同。

　　浸润性乳腺癌以实性肿块为主，化生性乳腺癌主要表现为囊实性混合回声团块（68.8%），混合性回声与肿瘤大小明显相关（P<0.000 1），原因是化生性乳腺癌体积迅速增大导致肿瘤内缺血坏死[9]。在本研究中肿瘤血流信号分布以边缘型最多见（70.7%），中央型最少见（2.4%），分析原因是由于乳腺恶性肿瘤生长迅速，大量滋养血管形成，血供常常较丰富，而中央常液化坏死。

　　本研究病例为回顾性分析，仅19例行超声造影，其特征主要表现为快速不均匀高增强（73.7%）。化生性乳腺癌大多数形态规则（58.5%），其二维超声征象倾向良性，但63.2%肿瘤增强后体积增大，与浸润性乳腺癌超声造影特征表现相似，因此超声造影特征有助于该疾病诊断及鉴别诊断。

　　由于化生性乳腺癌较少，本研究为回顾性分析收集到41例，而仅19例行超声造影，故需扩大样本量进一步研究。

　　四、结论

　　化生性乳腺癌多为三阴性乳腺癌，预后较差，二维超声常表现为边界清楚、形态规则或呈分叶状的囊实性混合回声团块，以边缘型血流为主，易误诊为良性病灶，但超声造影以快速不均匀高增强为特征性表现。通过对化生性乳腺癌超声及超声造影特征分析有助于提高广大超声医师对该疾病的认知、诊断及鉴别诊断能力。

　　参考文献

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　　[6]靳凤梅，王惠，马苏美，等．乳腺癌ABVS表现与ER、PR、Her-2及Ki67的相关性研究[J]．中国超声医学杂志，2018, 34 (2) :115-119．
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