摘要：糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一， 其致残率高， 经济负担重， 给患者个人和社会带来了严重的影响。寻找安全、有效、廉价的治疗方法， 已成为众多研究者的共同目标。中医学在糖尿病足治疗中越来越受到关注， 并发挥重要作用。以下就中医学治疗糖尿病足进行综述， 从糖尿病足的病因病机、中医外治、内治入手， 综合阐述糖尿病足的中医学治疗方法。

　　关键词：糖尿病足； 病因病机； 清创术； 辨证论治； 外治法；

　　糖尿病足在中医学属"脱疽"范畴。历代医家对糖尿病足有独特的认识， 《灵枢·痈疽》提出："发于足指， 名脱痈， 其状赤黑， 死不治， 不赤黑， 不死， 不衰， 急斩之， 不则死矣。"宋代《卫生家宝》指出："消渴患者可以足膝发恶疮， 致死不救。"元代《丹溪心法》记载了消渴病脱疽的典型临床症状， 曰："脱疽生于足指之间……初生如粟黄泡一点， 皮色紫暗， 犹如煮熟红枣， 黑气蔓延， 腐烂延开， 五指相传， 甚则攻于脚面， 犹如汤泼火燃。"清代《医宗金鉴》记载："此证多生足指之间……未发疽之先， 烦躁发热， 颇类消渴， 日久始发此患。"中医学治疗糖尿病足具有良好的疗效， 在未来中西医联合治疗将成为糖尿病足主要的治疗趋势， 查阅最近5年有关糖尿病足治疗的文献， 将中医学治疗糖尿病足的方法综述如下。

　　1 病因病机

　　糖尿病足的主要病因有劳逸失度、情志内伤、先天禀赋不足、跌扑损伤、饮食不节、感受外邪等， 主要病机有脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、湿热下注、热毒壅盛等。关于病机， 众医家看法虽各有偏重， 但基本相似， 认为糖尿病足属于本虚标实证， 其中实邪以"瘀"为主。王国强[1]认为：糖尿病足主要病机为正虚和邪实， 正虚为气阴两虚， 以阴虚为主；邪实主要为瘀血、热毒、湿蕴、痰浊， 其中以血瘀为主。孙文亮等[2]研究发现有96.6%糖尿病足患者具有血瘀症状。吴以岭[3]提出"脉络-血管系统病"理论。糖尿病足是糖尿病日久累计大、中、小、微血管病变而引发的并发症， "脉络瘀阻"贯穿发病始终。胡锦庆等[4]基于"脉络-血管系统病"理论， 认为"络气郁滞， 血瘀痰凝腐邪阻络"是糖尿病足的主要发病机制。张朝晖等[5]将"湿、痰、瘀、浊、膏、脂"归结为"腐"的范畴， 认为腐邪阻络、腐邪困脾是糖尿病足的主要病机。何泽[6]认为"气阴两虚、湿热浊毒瘀互结、毒损络脉"是本病的主要病机。

　　2 中医内治法

　　2.1 辨证论治

　　辨证论治是中医学治疗疾病的基本方法， 王灵丽等[7]、樊幼林等[8]、陆修成[9]采用辨证论治糖尿病足取得了良好的效果。中华中医药学会外科分会将糖尿病足辨证分型为4个证型， ①湿热毒盛证：以清热利湿、活血化瘀为治法， 给予四妙勇安汤或奚氏清消方， 可随证加减；②血脉瘀阻证：以活血祛瘀、通络止痛为治法， 给予桃红四物汤或血府逐瘀汤， 可随证加减；③热毒伤阴证：以清热解毒、养阴活血为治法， 给予顾步汤， 可随证加减；④气血两虚证：以益气补血、活血通络为治法， 给予人参养荣汤或补阳还五汤或八珍汤， 可随证加减[10].中华中医药学会糖尿病分会将糖尿病足分为5个证型， ①气阴两虚、脉络瘀阻证：以行气活血、化瘀止痛为治法， 给予生脉饮合血府逐瘀汤加减；②湿热毒盛证：以清热利湿、活血解毒为治法， 给予四妙勇安汤合茵栀莲汤加减；③气血亏虚， 湿毒内蕴证：以益气养血、清化湿毒为治法， 给予当归补血汤合二妙散加减；④肝肾阴虚、痰瘀互阻证：以调补肝肾、化痰通络为治法， 给予六味地黄丸加减；⑤脾肾阳虚、经脉不通证：以温补脾肾、活血通脉为治法， 给予金匮肾气丸加减[11].

　　2.2 分期论治

　　根据疾病的发展， 正邪的虚衰， 大致将糖尿病足病程分3期， 并根据不同时期的疾病特点有针对性的进行治疗。李为贵等[12]将病程分为急性感染期、缓解期和恢复期， 急性期以瘀血阻络的标实为主；缓解期以阳虚和气血亏虚的本虚为主；恢复期则以益气养血， 温经补虚为主。彭娟等[13]基于"护场"理论， 将糖尿病足感染期分为：初期、进展期、稳定期。初期：正气未伤， 外邪未盛， 以"消"法为主；进展期：正气仍存， 邪气已盛， 正邪交争， 以"给邪出路"为主；稳定期：正虚邪恋， 治以"调补气血"为主。胡思荣将糖尿病足分为3型， 早期瘀血阻络型给予血府逐瘀汤加减口服；中期热毒炽盛型给予四妙勇安汤加减口服；末期气血两虚型给予八珍汤加减[14].岳仁宋教授认为：糖尿病足是"糖毒致损， 湿热壅滞， 血腐肉败"所致， 提出早期"糖毒"与外感湿邪或内生湿浊相结合， 以湿热壅滞为主；中期热毒耗血伤阴， 血行滞涩， 瘀血与湿热互结， 产生更多"糖毒", 以理糖泻毒、利湿降浊为主， 加以活血化瘀；后期"糖毒"深入， 脏腑受损， 当以补益为主[15].

　　2.3 其他治疗方法

　　各医家从不同的角度切入， 提出"清热祛湿， 活血化瘀""养阴清热""温阳化瘀""凉血散瘀"等治法， 并在临床中取得了良好的效果。张传清认为：糖尿病足的主要病机为瘀湿阻络， 给予用顾步汤加减， 适当配伍桃仁、红花、丹参、地龙等活血化瘀通络之品， 蒲公英、紫花地丁、玄参、茵陈、薏苡仁、败酱草等清热祛湿、凉血解毒之品[16].陈氏外科认为：伤阴是糖尿病足的主要病机， 脱疽多为热毒炽盛， 阴伤则热毒易侵， 毒炽则消耗阴液， 形成恶性循环， 气阴两伤， 血行无力， 络脉闭塞， 血脉瘀阻加重， 以分脏养阴、清热解毒为主要治法， 以陈氏养阴汤加减方， 达到滋养肝、肾、脾以养阴目的， 并指出养阴药清热力度较弱， 为防苦寒药克伐生气、化燥伤胃， 使热毒不能透达， 清热解毒药当选用甘寒之品[17].魏佳平认为：脾阳不运， 四肢失温， 寒则瘀生， 治疗时采用温阳健脾， 活血化瘀为主， 辅以益气养阴方法， 温阳化瘀贯穿始终[18].邵鑫等[19]基于对"瘀热致消"理论的研究， 认为瘀热搏结是糖尿病足的主要病机， 治疗当以凉血散瘀为主， 从而提出使用犀角地黄汤类方， 以滋阴降火， 祛瘀生新， 同时兼顾次证， 兼用"托法"和"消法", 达到治疗疾病的目的。

　　3 中医外治法

　　中医外治法对于糖尿病足有其独特的优势， 目前常用的外治法有熏洗足浴、清创术、艾灸、针刺、箍围药等。

　　3.1 熏洗及足浴

　　熏洗、足浴是糖尿病足的局部治疗。据患者整体情况， 辨证选方， 药物直接作用于病灶， 从而达到增强疗效的效果。周卫国等[20]、陈爱美[21]、江树舒等[22]在常规治疗的基础上给予足浴， 取得了良好的效果。朱广文等[23]用丹黄散足浴治疗糖尿病足0~2 级， 疗效显着。李刚[24]以荆芥连翘汤足浴后外敷珍珠粉治疗糖尿病足， 试验组溃疡面积明显低于对照组。刘晋[25]以通络养阴汤足浴， 可改善患者足背动脉的血流， 缓解临床症状。刘玉红等[26]将中药足浴与穴位按摩相结合， 可以提高疗效， 改善血流动力学。雷芳芳[27]以中药足浴配合穴位按摩可消除临床症状， 提升足背血流量， 加快神经传导速度。

　　3.2 针刺和艾灸

　　针灸作为传统的中医疗法， 具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用， 临床上根据患者情况辨证施治， 往往能取得满意的疗效。马春霞[28]采用艾灸辅助治疗寒邪凝滞型创面效果明显。齐静等[29]认为循经艾灸可改善糖尿病足临床症状， 改善血流动力学。方云丽等[30]在对创面清理后进行辨证施灸， 给予艾灸"三步法" （温和灸、回旋灸、雀啄灸） , 施灸后涂抹湿润创伤膏， 可缩短创面愈合时间。俞年塘等[31]发现艾灸配合推拿对早期糖尿病足具有良好的疗效。何飞等[32]针刺配合中药熏洗治疗湿热血瘀型糖尿病足效果显着。路春燕等[33]在常规治疗的基础上增加温针灸治疗糖尿病足， 疗效明显。王国强等[34]以中药通痹汤外用熏洗配合针刺治疗糖尿病足， 效果良好， 值得推广。

　　3.3 清创术

　　清创是治疗糖尿病足溃疡中不可缺少的一环， 腐肉不除， 损耗正气， 邪毒不清， 溃疡难愈， 清除坏死组织， 顾护正气， 以达到祛腐生新， 愈合创面的目的。奚九一针对糖尿病足肌腱变性坏死症提出了"筋疽"的命名， 并针对此病提出"祛腐清筋术", 主张应尽早清创， 沿肌腱走向纵向切开， 清除坏死组织， 保持引流通常， 防止邪毒内陷， 降低筋疽重症的截肢率[35,36].吴玉泉[37]根据坏疽程度不同， 分别采取中医"鲸吞法"和"蚕食法"进行清创， 达到祛腐生肌的作用。钟泉[38]采用由外向内， 由软及韧， 逐步清创的"蚕食清创"换药法联合局部喷洒胰岛素治疗糖尿病足溃疡， 可降低血糖水平， 加快创面愈合， 疗效显着。李小芳等[39]运用蚕食清创联合银离子敷料， 也取得了良好的治疗效果。

　　3.4 箍围药

　　箍围药古称敷贴， 具有箍集围聚、收束疮毒的作用， 早期运用可促肿疡消散；毒邪结聚时， 可缩小疮形， 促其破溃；肿疡已溃， 余肿未消， 可消肿截毒。李可可等[40]以油调膏 （石膏、黄柏、香油） 外敷湿热毒盛型糖尿病足创面， 其消肿时间明显低于以庆大霉素和胰岛素湿敷的对照组。孟艳娇等[41]发现对于热毒雍盛型2级B期感染性糖尿病足患者， 清热解毒箍围药可促进疮疡愈合， 加快水肿消退， 改善局部症状。杜丽荣等[42]以将军散 （生大黄、玄明粉、生甘草） 箍围感染性糖尿病足30例， 发现可减少抗生素用量， 促进创面愈合， 特别是针没有缺血的对神经性溃疡， 疗效显着。

　　4 讨 论

　　糖尿病的基本病机为阴虚为本， 燥热为标， 患病日久， 易发生两种转变， 一为阴损及阳， 阴阳俱虚；二为久病入络， 血脉瘀滞。血脉瘀滞时， 血行不畅， 气机不通， 脏腑经络失于濡养， 因"瘀"至"虚", 故糖尿病足的基本病机当以虚为本。在本虚的基础上， 各种生理或病理产物不能及时代谢， 蓄积体内， 聚而成毒， 或患者正气虚衰， 卫外不固， 易受外邪侵袭， 邪毒凝聚， 表现出标实。总结各家经验不难发现， 实邪以瘀为基础， 根据"脉络-血管系统病"理论， 糖尿病足是糖尿病血管病变的结果， 即瘀血阻络。故而通络疗法可作为糖尿病足的基础疗法， 并在此基础上给予辨证治疗。各医家从不同角度出发， 均取得了良好的疗效， 故而总结各家经验， 探寻其方药的适用性， 寻找治疗糖尿病足的基础方药是一项亟待解决的问题。中医外治法作为糖尿病足治疗的一大特色， 中药熏洗、清创术、箍围药等， 以其安全性高、疗效良好、价格低廉等特点在临床上被广泛运用。但由于各种因素的影响， 依然存在着疗效不稳定现象， 需要进一步的总结、规范、推广， 提高疗效。中药足浴熏洗大多被用在治疗没有溃疡或者溃疡面积较小的患者， 防治在熏洗时感染邪毒， 加重病情， 但根据记载， 溃疡创面较大时可采用熏洗和湿敷， 临床上此类报道不多， 其安全性有待进一步验证。针灸对于治疗疼痛、感觉异常及神经性的溃疡等有其独特的优势， 但由于针刺是有创治疗， 糖尿病足患者伤口愈合缓慢， 易感染的特点， 为安全起见， 多数医生和患者并不能接受此项疗法， 有关糖尿病足患者针刺后感染的报道不多， 无从考证， 个人以为提高无菌意识， 充分消毒， 感染应可避免。

　　中医治疗糖尿病足具有安全、有效、价廉的特点。目前， 糖尿病足治疗已经取得了初步的成果， 各医家切入点不同， 对糖尿病足的病机尚无一致定论， 临床特效的治疗方法也待进一步发掘。

　　参考文献
　　[1]王国强。251例糖尿病足中医证型及常用方剂临床调查分析[J].中医研究， 2015, 28 （5） :40-42.
　　[2]孙文亮， 于红俊， 李建秀， 等。糖尿病足患者中医证候临床分析[J].中医临床研究， 2016, 8 （29） :11-13.
　　[3]吴以岭。"脉络-血管系统病"新概念及其治疗探讨[J].疑难病杂志， 2005, 4 （5） :285-287.
　　[4]胡锦庆， 巴元明， 丁沾， 等。基于络病理论探讨糖尿病足溃疡的中医病机及治疗[J].辽宁中医杂志， 2017, 44 （1） :51-53.
　　[5]张朝晖， 朱朝军， 马静。化腐再生内治法治疗糖尿病足[J].中医学报， 2014, 29 （1） :23-25.
　　[6]何泽。基于络病理论谈扶正解毒通络法治疗糖尿病足[C]//中国工程院医药卫生学部、中华中医药学会、世界中医药学会联合会、中国农村卫生协会。第十四届国际络病学大会论文集， 2018:2.
　　[7]王灵丽， 窦连军。补阳还五汤加味辨证内服联合复方黄柏液外洗治疗糖尿病足溃疡56例临床疗效观察[J].四川中医， 2017, 35 （12） :139-142.
　　[8]樊幼林， 曾宏， 黄梅。中医辨证分型治疗糖尿病的临床疗效分析[J].西部医学， 2017, 29 （6） :863-865.
　　[9]陆修成。中医外科辨证治疗糖尿病足[J].中国实用医药， 2015, 10 （33） :185-186.
　　[10]王军， 徐阳。糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南[J].中国中西医结合外科杂志， 2015, 21 （5） :540-543.
　　[11]范冠杰， 赵玲， 唐咸玉， 等。糖尿病足中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志， 2011, 6 （7） :618-625.
　　[12]李为贵， 吴潮。活血通络温经补虚法治疗糖尿病足的临证体会[J].湖北中医杂志， 2015, 37 （4） :55.
　　[13]彭娟， 张朝晖， 孙玉芝， 等。基于"护场"理论探讨糖尿病足感染期内治法[J].辽宁中医杂志， 2015, 42 （1） :48-50.
　　[14]胡然， 王娇。胡思荣分型治疗糖尿病足经验[J].湖北中医杂志， 2015, 37 （4） :31-32.
　　[15]刘慧玲， 周建龙， 刘秋艳， 等。岳仁宋3期辨证治疗糖尿病足临床经验[J].湖南中医杂志， 2016, 32 （12） :34-36.
　　[16]邓兰英， 吴永灿， 陈德清。张传清治疗糖尿病足经验[J].山东中医杂志， 2017, 36 （9） :788-790.
　　[17]王臬， 陈诗吟。着名流派陈氏外科治疗糖尿病足经验拾粹[J].新中医， 2014, 46 （10） :242-243.
　　[18]胡祝红， 魏佳平。魏佳平辨治糖尿病足经验[J].中国中医药科技， 2016, 23 （1） :57, 67.
　　[19]邵鑫， 王旭。犀角地黄汤类方在糖尿病足治疗中的运用思路[J].广州中医药大学学报， 2017, 34 （1） :110-112.
　　[20]周卫国， 肖美颜， 梁艳坤， 等。四藤一仙汤加味足浴治疗0级糖尿病足30例临床观察[J].中医药导报， 2015, 21 （6） :32-35.
　　[21]陈爱美。80例中药足浴配合西药治疗糖尿病足临床研究[J].内蒙古中医药， 2013, 32 （11） :21-22.
　　[22]江树舒， 李艳。用益气化瘀足浴方辅助治疗0级糖尿病足的疗效观察[J].当代医药论丛， 2015, 13 （4） :17-18.
　　[23]朱广文， 王安宇， 谢莉婷， 等。丹黄散足浴治疗0-2级糖尿病足的临床观察[J].现代医学与健康研究 （电子杂志） , 2018, 2 （6） :139-140.
　　[24]李刚。荆芥连翘汤足浴治疗糖尿病足的疗效观察[J].双足与保健， 2017, 26 （12） :4-5.
　　[25]刘晋。中药通络养阴汤足浴治疗糖尿病足的临床观察[J].内蒙古中医药， 2016, 35 （12） :86.
　　[26]刘玉红， 陈小云， 李小青。中药足浴、足底穴位按摩对早期糖尿病足的影响探讨[J].双足与保健， 2018, 27 （7） :91, 93.
　　[27]雷芳芳。中药足浴联合穴位按摩辅治糖尿病足临床观察[J].实用中医药杂志， 2018, 34 （5） :547-548.
　　[28]马春霞。艾灸辅助治疗老年2型糖尿病足溃疡寒邪凝滞型创面疗效观察[J].内蒙古中医药， 2013, 32 （35） :40-41.
　　[29]齐静， 刘晓明， 郑秋月， 等。循经穴位艾灸对早期糖尿病足患者的干预作用[J].解放军医药杂志， 2013, 25 （6） :63-64.
　　[30]方丽云， 陆云， 陈冬霞。艾灸"三步法"联合湿润烧伤膏在糖尿病足护理中的应用[J].铜陵职业技术学院学报， 2013, 12 （1） :40-41.
　　[31]俞年塘， 许成华， 鲁静， 等。艾灸配合推拿治疗早期糖尿病足疗效观察[J].上海针灸杂志， 2017, 36 （12） :1435-1438.
　　[32]何飞， 吕延伟， 李大勇， 等。针刺联合中药熏洗治疗湿热血瘀型糖尿病足病[J].吉林中医药， 2018, 38 （4） :468-471.
　　[33]路春燕， 丛永林。温针灸治疗糖尿病足患者临床价值探讨[J].河北医学， 2015, 21 （7） :1196-1198.
　　[34]王国强， 王秀阁， 米佳， 等。通痹汤熏洗配合针刺治疗糖尿病足的疗效[J].中国老年学杂志， 2015, 35 （15） :4327-4328.
　　[35]赵诚， 曹烨民。糖尿病足坏疽的祛腐清筋术[J].中医外治杂志， 2011, 20 （6） :29.
　　[36]邢鹏超， 曹烨民， 奚九一。奚氏清消方及祛腐清筋术治疗糖尿病足筋疽重症90例临床观察[J].北京中医药大学学报 （中医临床版） , 2013, 20 （3） :16-20.
　　[37]吴玉泉。中医祛腐清创法治疗糖尿病足坏疽初探[J].中医药信息， 2014, 31 （4） :70-72.
　　[38]钟泉。蚕食清创换药法联合局部喷洒胰岛素对糖尿病足溃疡面修复愈合的影响[J].临床医学工程， 2018, 25 （8） :1065-1066.
　　[39]李小芳， 雷霞， 雷莉华。蚕食清创联合银离子敷料治疗糖尿病足溃疡的疗效分析[J].医学理论与实践， 2017, 30 （22） :3335-3336.
　　[40]李可可， 李大勇。油调膏外敷治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡的临床效果观察[J].中国当代医药， 2016, 23 （12） :116-118, 121.
　　[41]孟艳娇， 王连洁， 赵谏， 等。清热解毒箍围法治疗热毒雍盛型2级B期感染性糖尿病足溃疡[J].中国临床医生杂志， 2015, 43 （1） :71-73.
　　[42]杜丽荣， 徐磊， 田卫。将军散箍围治疗感染为主的糖尿病足30例[J].山东中医杂志， 2015, 34 （5） :356-357.

TAG标签： 糖尿病足     病因病机     清创术