肝癌是恶性肿瘤中的常见类型，发病率较高，其新发病率占世界恶性肿瘤中 50% 以上[1].由于肝脏大体形态，回声异常，微小肝癌超声图像常不典型，故小肝癌早期不易发现，往往确诊时已经发展为中晚期病情，临床治疗效果不理想[2].目前临床确诊小肝癌常采取 CT,MRI 等作为诊断途径，但上述方法对于微小肝癌即≤1 cm 的病灶敏感度及确诊率不高[3].本文选取我院 2014 年 7 月 ~ 2015 年 7月收纳的 50 例肝硬化合并小肝癌患者，对于肝脏占位性病变进行超声造影检查，观察探讨超声造影用于肝硬化合并小肝癌的早期诊断的价值。现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1. 1 一般资料
　　
　　选取我院 2014 年 7 月 ~2015 年 7 月收纳的 50例肝硬化合并小肝癌患者，其中男 26 例，女 24 例，年龄 39 ~73 岁，平均（ 58. 3 ±6. 4） 岁。其中病灶大小为 0. 8 ~3. 0 cm,平均病灶大小为（ 2. 19 ± 0. 81）cm,典型病灶数为 120 灶。有 34 例甲胎蛋白升高，甲胎蛋白升高 > 400 ng /ml 的 27 例 . 所有患者均在造影超声检查 1 周内进行穿刺活检确诊。本研究经本院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书，研究人员合格通过医院研究内容培训考核，在双盲法下进行研究。纳入标准[4 -6]: 1） 纳入研究患者均经病理检查确诊为肝硬化合并小肝癌患者。2） 排除短期内并发急慢性感染、患有严重心肺基础性疾病的患者。3） 入院近 3 个月内未并发急慢性感染，未使用抗血小板药物，无出血或输血史。4）排除入院时伴有循环衰竭患者，排除具有弥漫型肝癌或已经远处转移患者。5） 既往无高血压史，无过敏史或具有过敏体质。6） 排除肝功能 Child-pugh C级患者。
　　
　　1. 2 研究方法
　　
　　1. 2. 1 方法
　　
　　50 例肝硬化合并小肝癌患者均先进行常规二维超声扫描，选择可同时观察多个肝内病变结节的平面，记录肝内占位性病灶的大小，数目，位置，是否连接及超声波回声影像，选择多个切面超声观察肝内占位肿瘤，详细记录后先行初步诊断。启动 CnTI技术，调节超声仪器声功率输出到 MI <0. 05,注射造影剂时，体动内置计时器，实时观察记录初次扫描标记的重点病灶部位及周围组织造影剂灌注情况及超声波回声影像图像变化，详细完整记录各时相肝内病变结节的图像。注意肋间扫查，避开患者肋骨干扰，医嘱患者抑制呼吸强度并注意固定超声探头，以免遗漏小肝癌的实时图像。最后，快速扫描肝脏大体发现超声波呈弱回声的新病灶，这是由于造影剂已经退出。相隔 15min 后可进行第二次造影观察显像不充分的区域。
　　
　　1. 2. 2 观察指标
　　
　　采用高清晰度录像带记录超声造影过程中各时相的图像。单帧静态图像采用磁光盘存储。在造影前对患者进行超声评分及造影操作扫查，造影后根据高清晰度录像带记录观察典型病灶变化时相灌注消退时间，反复观看 3 次以上录像带，对造影后患者进行造影评分及诊断。超声诊断评分根据肝内肿瘤的超声波回声强弱、晕、镶嵌征、大小位置、形态结构等二维声像图及肿瘤内血供状态的彩色超声检查结果，由 3 名以上操作医师联合判定： 1） 恶性病灶： 5分； 2） 恶性疑似病灶： 4 分； 3） 良恶交界性病灶： 3分； 4） 良性疑似病灶： 2 分； 5） 良性病灶： 1 分。造影后超声评价提高≥2 分的患者即认为是超声造影提高诊断率。
　　
　　1. 3 统计学方法
　　
　　定量资料由不同数据类型选取对应的 t 检验，表格数据以珋x ± s 表示。采用 SPSS17. 0 统计软件进行统计分析，按 α = 0. 05 的检验水准，以 P < 0. 05为有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2. 1 50 例肝硬化合并小肝癌患者病灶造影结果
　　
　　穿刺活检后病理确诊 50 例肝硬化合并小肝癌患者，超声检查仅发现 48 例，漏诊 3 例，均由于酒精性肝硬化，超声病灶后方回声团衰减而漏诊。超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度为 94. 00%（ 47/50） .中 - 低分化癌组开始增强时间明显短于透明细胞癌组，开始消退时间明显短于高分化癌组，具有统计学意义（ P <0. 05） ,见表 1.
　　
　　2. 2 120 个小肝癌病灶增强模式比较
　　
　　50 例肝硬化合并小肝癌患者共 120 个病灶增强模式如下，中 - 低分化癌组小肝癌动脉期多快速增强，即快进，当肿瘤内造影剂迅速廓清，实质期小肝癌肿瘤内超声回声强度低于正常肝实质，即为快出，本组占 65. 83% （ 79/120 灶） ,穿刺活检经手术确诊 78 个为中 - 低分化癌病灶，其余 1 个为0. 95cm 的透明细胞癌 . 高分化癌组动脉期快速增强，实质期缓慢退出，呈“快进慢出”模式，在造影剂注入 14 ~22s 内肿瘤内部回声呈结节状，团块状迅速增强，实质期肿瘤内部回声与正常肝实质等同，20个病灶在 104 ~ 289s 后肿瘤内回声开始缓慢减退，其余 5 个病灶在 391 ~ 497s 后才开始轻度减退，呈现为边界不清的结节状，团块状回声图像。透明细胞癌组，呈“慢进慢出”模式，造影后 22~ 41s 后肿瘤内灌注开始轻度增强，实质期 63 ~201s 后才开始缓慢退出，呈现为边界较不清晰的弱回声结节。
　　
　　2. 3 120 个小肝癌病灶造影前后超声评分对比120 个 小肝癌病灶造影前图像典型较少，仅57. 5% （ 69 /120） 有疑似或明确恶性诊断，超声造影后评分提高≥2 分的病灶为 35 个，占 29. 17%,造影后评价为 5 分的病灶为 103 个，超声造影对小肝癌诊断准确性为 85. 83%（ 103/120） . 见表 3.
　　　　
　　3 讨论
　　
　　在肝硬化合并小肝癌的临床治疗中，早期诊断起到极其重要的作用，早期发现的患者可以选择根治性手术切除疗法，五年生存率为 83% ~ 89%,对于中晚期只能选择微波消融术和化疗控制肝癌病程进展，进行综合治疗，五年生存率仅为 15% ~22%[7].超声扫描中小肝癌典型图像表现为圆形或椭圆形的低回声结节，结节后方超声回声明显增强，可为晕征或侧后方声影，但肝硬化下的小肝癌往往图像变异，据统计约有 24% 的病灶呈现肿瘤内强回声结节，难以诊断区别，易发生误诊或者漏诊[8].
　　
　　本文结果显示，超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度为 94. 00% （ 47/50） .中 - 低分化癌组开始增强时间明显短于透明细胞癌组，开始消退时间明显短于高分化癌组 （ P <0. 05） . 中 - 低分化癌组占 65. 83%（ 79/120 灶） ,呈“快进快出”模式，高分化癌组占 20. 83%（ 25/120） ,呈“快进慢出”模式，超声造影呈“慢进慢出”模式的透明细胞癌组占13. 33% （ 16 /120） .超声造影后评分提高≥2 分的病灶为 35 个，占 29. 17%,造影后评价为 5 分的病灶为 103 个，超声造影对小肝癌诊断准确性为85. 83% （ 103 /120） .结果显示，超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度灵敏度较高，对于中低分化的恶性癌类型“快进快出”模式的敏感度较高，超声造影可显着提升对于恶性或疑似恶性的肝内占位性病变的诊断准确率。这是由于超声造影产生的二次谐波图像，对于肝实质和病灶的回声声学分辨高于单纯二维超声扫描，有利于鉴别肝硬化结节与癌变结节，且可以反复观察 MI <0. 05 的肿瘤血管及微循环的持续实时成像，有利于定性辨别小肝癌，提高对于恶性病灶的诊断准确率[9 -10].其中小肝癌病灶增强模式分为 3 种类型，由于肝脏双重血供，正常肝实质与肿瘤分别由门静脉及肝动脉供血，故“快进快出”模式为肝癌的典型图像表现。高分化肝癌呈“快进慢出”模式，是由于肿瘤此时分化程度较高，恶性程度较低，肿瘤血管为门静脉及肝动脉双重血供，故图像上变现出慢出的特征。透明细胞癌呈“慢进慢出”模式，可能原因是该种小肿瘤分化较高，故如同高分化肝癌一样呈现慢出特点，并且合并脂肪变性，血供灌注模式不同，呈现慢进的特征[11].
　　
　　综上所述，超声造影用于肝硬化患者肝内合并多种类型小肝癌的早期诊断有重要意义，造影可提高超声的诊断率，可作为辅助诊断小肝癌的影像学方法，其灵敏度与准确度均较高，安全简便，值得临床上进一步推广应用。
　　
　　参考文献
　　
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