急性冠状动脉综合征（ ACS） 是导致心源性猝死的最重要原因之一。急诊经皮冠状动脉介入治疗（ PCI） 是治疗挽救 ACS患者生命的最有效的方法，但术后需强化抗血小板治疗预防急性血栓再次形成，有出血的高风险。血小板糖蛋白（ GP） IIb/II-Ia 受体阻滞剂可以提供最有效的抗血小板作用[1].研究发现，GPⅡb / Ⅲa 拮抗剂可以诱导药源性血小板减少症，其发生率虽然很低，严重时可导致大出血而死亡，应引起重视。我科 2 年来遇见的应用替罗非班后发生血小板减少症 3 例，回顾分析相关临床资料如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 研究对象： 选取 2011 年 3 月至 2013 年 9 月，151 例急性冠脉综合征患者。
　　
　　1.2 研究方法： ACS 患者急诊 PCI 术后静脉应用替罗非班注射液，术中先以 10μg/kg 的负荷量静推，之后以 0.15μg/（ kg/min）静脉滴注 36h.3 例发生血小板减少症，总结 3 例患者临床资料如下：3 例均为男性，年龄在 51~73 岁之间。具体见表 1.
　　
　　1.3 血小板减少症的诊断： 应用替罗非班 24h 内，血小板计数小于 100×109L-1为轻度血小板减少症； 血小板计数小于 50×109L-1为重度血小板减少症； 血小板计数小于 20×109L-1为极重度血小板减少症。
　　
　　2 结 果
　　
　　3 例发生血小板减少症，血小板减少症发生率为 1.98%.3例患者中，梗死相关血管前降支 2 例，左回旋支 1 例。3 例患者均无 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂和肝素接触史。3 例患者均于造影结束后静脉应用替罗非班注射液。血小板减少症发生的时间为静脉滴注替罗非班注射液后 2~ 12h.发生血小板减少症的患者立即停用该药，密切监测血小板变化。在停用替罗非班 24~ 120h 后，患者体内的血小板上升至正常水平。入院血小板计数值和应用替罗非班后血小板最低值及处理方法见表 2.
　　
　　3 讨 论
　　
　　血小板活化和聚集是动脉粥样硬化血栓形成、急性冠脉综合征发病的关键环节。血小板的活力强弱与其膜上的糖蛋白受体（ GP） 多少有关，所有血小板激动剂导致血小板聚集过程必须通过 GPⅡb/Ⅲa 受体与纤维蛋白原相结合这个途径[2、3].
　　
　　替罗非班为第一个非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，能够最大的发挥抗血小板聚集的作用，减少血栓和微循环栓塞的发生，对真正恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注有较大的帮助，因此被广泛应用于急性冠脉综合征和冠脉介入手术中。
　　
　　应用替罗非班最主要的副作用是血小板减少症，总的发生率大约 0.5%~5.0%,发生时间多在用药后 2~24h[4],替罗非班对血小板的抑制是可逆的，且半衰期短，无抗原性，替罗非班引起的血小板减少缓解时间平均 2.1d（ 1 ~ 6d） .大规模 RE-STORE 研究对 2139 名进行 PTCA 或直接冠状动脉粥样硬化斑切除的不稳定型心绞痛或急性心梗病人随机给予替罗非班或安慰剂 72h.安全性方面 RESTORE 试验结果替罗非班组血小板减少症的发生率与安慰剂组相似（ 1.17% 对 0.9%,P = 0.831） .此外，关于评价血小板糖蛋白Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂疗效和安全性的大规模随机临床试验 EPILOG○4 试验中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂组的主要出血事件发生率约是 2.4%.
　　
　　本组中的血小板减少症的发生率为 1.98%,与上述大规模临床试验结果相似，说明老年人应用替罗非班的出血风险有，但发生率较低，临床工作中应视具体情况及时应用该药物。上述患者除替罗非班外还同时应用多种其它能引起血小板减少的药物，但基本可除外排除他们所致： 低分子肝素发生血小板减少症的时间多为应用药物的 3~5d 后，且上述患者继续应用低分子肝素后血常规未见血小板明显减少。阿司匹林、氯吡格雷上述患者在一直服用，监测血常规未见血小板明显减少。
　　
　　目前关于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂导致的血小板减少症的病理机制尚不十分清楚，多认为是免疫反应介导的[5,6].有关 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂导致的血小板减少症的治疗目前尚无有效的治疗方案，如果发生，立即停用抗凝抗血小板药物，严密观察有无出血，监测血小板变化情况，可以给予丙种球蛋白和糖皮质激素冲击，疗效尚不确定。如果血小板小于 20×109L-1或有活动性出血，可输注新鲜血小板，本组患者中虽无活动性出血，但血小板计数为 4×109L-1,予输注血小板纠正血小板减少症。
　　
　　综上所述，对药物所致的血小板减少症应提高警惕，早期关注血常规血小板的变化，术后每 6~12h 应复查血常规，观察有无出血倾向。一旦发生血小板减少症，应立即停用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班及其他抗凝药物，密切观察血小板变化，依据个体情况决定是否可以输注血小板，一般情况下血小板均可恢复正常。
　　
　　参考文献：
　　
　　[1] 谭海艳，李成建。替罗非班所致血小板减少[J].慢性病学杂志，2010,12（ 4） : 333.
　　
　　[2] 杨飞燕，杨波，陈曼华。国产替罗非班治疗不稳定型心绞痛及非 ST 段抬高型心肌梗死患者的疗效[J].心脏杂志，2008,20（ 3） : 337 ~ 338.

 

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