麻痹性痴呆（ GPI） 是由梅毒螺旋体侵入 CNS 引起的慢性脑炎，1882 年 Bayle 首先描述了该病，1913年 Nogachi 及 Moore 等从脑组织中分离出梅毒螺旋体而得以确定该病病因。20 世纪 80 年代后期由于梅毒再度在我国流行，其发病率有逐年增高的趋势。该病如果能做到早期诊治，效果较好； 因其精神症状表现多种多样，致使临床医生的识别率偏低，常导致诊治不及时。磁共振波谱（ MRS） 可以无创性检测活体组织器官代谢、生化改变及进行化合物定量分析，有助于发现常规形态学成像所不能显示的病理变化，目前应用较广泛的是1H-MRS.对于 GPI 的 MRS 检查，目前国内外尚未见相关的研究与报道。本研究旨在探讨 GPI 患者海马代谢物的变化及1H-MRS 对 GPI的诊断价值，以期为临床早期诊断提供借鉴，减少误诊率。

　　1 对象与方法

　　1. 1 对象 （ 1） GPI 组： 系 2010 年 1 月 ~ 2013 年 9月在我院神经内科住院的 GPI 患者 18 例，男 15 例，女 3 例； 年龄 36 ~65 岁，平均（ 43. 6 ±12. 8） 岁； 病程2 周 ~ 1 年，中位数 2 个月。所有患者均符合 2006 年美国 CDC 性病指南中 GPI 的诊断标准[1]: ①临床表现为各种神经精神症状，MMSE 评分为≤20 分； ②实验室检查： 血清及 CSF 梅毒螺旋体血凝试验（ TPHA）与血浆反应素试验（ RPR） 均阳性。③排除其他原因引起的痴呆。其中个体商业者 5 例，农民 3 例，打工3 例，娱乐业从业人员 2 例，公务员 2 例，无业 2 例，司机 1 例。均已婚，有性生活史，2 例有明确的冶游史。多数为慢性起病，其中 12 例（ 66. 7%） 以进行性痴呆为首发症状。智力下降 14 例，记忆力减退 11例，判断力下降 8 例，计算力下降 6 例，定向力下降 3例、理解力下降 3 例。精神异常，性格改变 7 例，幻觉2 例。症状性癫痫 3 例，多表现为强直阵挛性全面性发作。其中 14 例行 MMSE 评分均 < 20 分，平均为（ 11. 3 ±5. 87） 分。有 2 例可见到特征性的阿罗氏瞳孔。18 例查 HIV 均阴性。GPI 组出现误诊 5 例，误诊率为 27. 8%; 其中误诊为抑郁症 1 例，老年性痴呆2 例，血管性痴呆 1 例，癫痫所致精神障碍 1 例。

　　（ 2） 普通梅毒组： 系我院同期无神经系统损害的梅毒患者 18 例，男 14 例，女 4 例，年龄 31 ~ 61 岁，平均（ 39. 2 ±13. 5） 岁； 病程 2 周 ~2 年，中位数 2. 5 个月。

　　行常规 MRI、脑电图及 CSF 检查排除神经梅毒； （ 3）对照组： 为 20 名健康志愿者，男 15 人，女 5 人，年龄33 ~ 60 岁，平均（ 41. 9 ± 10. 2） 岁。普通梅毒组及对照组临床上无神经精神疾病； 无颅脑外伤及 CNS 疾病史； 无心血管病史及内分泌疾病史； 神经病学、精神心理医学检查无阳性发现； 常规 MRI 检查无异常发现； MMSE 评分 28 ~ 30 分； 年龄，性别与 GPI 无统计学差异。

　　1. 2 方法

　　1. 2. 11H-MRS 检查 使用西门子 1. 5 T 超导型磁共振，海马单体素采集兴趣区范围为 2 cm ×2 cm ×2cm.扫描序列及参数： 3D-T1W1,TR 1650 ms,TE2. 95 ms,激励次数 1 次，层厚 5mm,层间距 1. 25mm; MRS 检查采用激励回波法 （ STEAM） ,TR 1500ms,TE 30 ms,激励次数 2 次，压水 96% ~ 99% ,匀场半高带宽 2 ~ 6 Hz.所测的主要代谢物包括 N-乙酰天门冬氨酸（ NAA） 、胆碱复合物（ Cho） 、肌酸和磷酸肌酸（ Cr） 及肌醇（ MI） .

　　1. 2. 2 图像分析与处理 MRI 扫描仪自带软件完成基线校准、信号平均、代谢物识别、各代谢物波峰曲线下面积的计算，并得到 NAA （ 2. 02 ppm） 、MI（ 3. 56ppm） 、Cho（ 3. 2 ppm） 与 Cr（ 3. 03 ppm） 的比值。

　　1. 2. 3 统计学方法 采用 SPSS 19. 0 统计软件包进行分析，分析 GPI 组、普通梅毒组及对照组海马左右侧有无差异性，计量资料比较采用独立样本 t 检验，计数资料比较采用 χ2检验。以P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2. 1 常规 MRI 及 EEG 检查情况 GPI 组 18 例均行头颅 MRI 检查，4 例（ 22. 2%） 未见明显异常，11 例（ 61. 1%） 表现为不同程度的脑萎缩，其中 7 例（ 38. 9%） 伴有颞叶海马萎缩。5 例（ 27. 8%） 有局灶性病灶，3 例（ 16. 7%） 有不同程度脑积水。EEG 检查轻度异常 7 例（ 38. 9%） ,中度异常 4 例（ 22. 2%） ,重度异常 3 例（ 16. 7%） ,无异常 4 例（ 22. 2%） .

　　2. 2 GPI 组与对照组双侧海马代谢物浓度比值的比较 见表 1.与对照组相比，GPI 组 NAA/Cr 明显降低（ 均P <0. 001） ; GPI 组的 MI/Cr 明显升高（ 均P <0. 05） ; 两组间双侧海马 Cho / Cr 的差异无统计学意义 （ 均P >0. 05） .

　　2. 3 GPI 组与普通梅毒组双侧海马代谢物浓度比值的比较 见表 1.与普通梅毒组相比，GPI 组 NAA/Cr 明显降低（ 均P < 0. 01） ; GPI 组的 MI / Cr 明显升高（ 均P <0. 05） ; 两组间左右侧海马 Cho/Cr 的差异无统计学意义 （ 均P >0. 05） .

　　2. 4 普通梅毒组与对照组双侧海马代谢物浓度比值的比较 见表 1.普通梅毒组与对照组两组间双侧海马的 NAA/Cr、MI/Cr、Cho/Cr 差异无统计学意义（ 均P >0. 05） .

　　2. 5 三组左右侧海马代谢物浓度比值的比较 见表1.三组左侧海马 NAA / Cr、MI / Cr、Cho / Cr 与右侧海马的 NAA/Cr、MI/Cr、Cho/Cr 相比较，差异无统计学意义（ P >0. 05）

　　3 讨 论

　　梅毒是一类性传播疾病，近十余年来该病再度流行，据估计目前国内发病人数已超过 100 万。梅毒患者有 2% ~5%将发展成为 GPI[2],其潜伏期为 5 ~25年，发病年龄多在 30 ~50 岁。GPI 临床表现多样，甚至可表现为视神经炎[3-4],且年轻医生对该病的知晓率较 低，极 易 误 诊，有 报 道 此 病 的 误 诊 率 高 达36. 21%[5].

　　本组病例发病年龄平均（ 43. 6 ± 12. 8） 岁，男性明显多于女性，以个体商业者、农民及打工者多见，多数为慢性起病，其中 12 例（ 66. 7%） 以进行性痴呆为首发症状。本组病例误诊率为 27. 8%,较以往文献报道为低，主要原因考虑为 GPI 现在已越来越常见，专科医生已较为熟悉该病。本组病例有 2 例有阿罗氏瞳孔，较有关文献报道的 27. 5% 为低[6]; 本组病例血清和 CSF RPR 及 TPHA 均阳性，但 HIV 检查均为阴性。GPI 患者的脑电图和影像学检查的异常率较高，早期影像学常表现为脑萎缩特别是颞叶海马区的脑萎缩[7],此外，少数 GPI 患者 MRI 检查可发现颞叶内侧异常信号，常导致误诊为单纯疱疹病毒性脑炎[8-9],本组病例头颅 MRI 检查，11 例 （ 61. 1%） 表现为不同程度的脑萎缩，其中 7 例伴有颞叶海马萎缩；因此若发现与年龄不符的脑萎缩特别是颞叶海马萎缩时应考虑到麻痹性痴呆的可能[10].本组病例脑电图检查出现异常达 14 例（ 77. 8%） ,但都无明显特异性。GPI 是可治疾病，目前青霉素仍是梅毒感染治疗的首选药物，早期、足剂量、足疗程治疗是改善预后的关键，本组病例经上述治疗后所有患者的精神症状和智能障碍均有不同程度的好转。

　　许多疾病的生化改变早于宏观结构异常。H-MRS 技术是唯一一种可以无创性检测活体组织代谢物的影像学检查方法。单体素1H-MRS 能够检测出的脑内代谢物有 NAA、Cho 及 Cr 和 MI 等。NAA 被认为只存在于神经元和轴突，是反映神经元活性的特异性指标，NAA 降低反映神经元活性降低。Cho参与细胞膜和髓鞘的形成，并与脑内胆碱能神经递质的合成有关，Cho 降低可以反映细胞膜的损害。MI是胶质细胞的标志物，同时还发挥细胞内信使的作用以及调节细胞渗透压的作用，MI 的升高反映了神经胶质细胞的增生活跃。Cr 与脑内能量代谢有关，在生理及病理情况下均能保持总量相对稳定，常用作对照值来衡量其他代谢物的含量。

　　H-MRS 技术是目前用于研究各种痴呆的最常用的影像学检查方法[11],它不但被用于 Alzheimer' 病、轻度认知功能障碍、路易体痴呆等常见疾病的研究[12-14],还被用于 HIV 阳性患者的早期脑代谢变化的诊断工具，以预测这类患者出现艾滋病痴呆的可能性[15-16].目前 GPI 发病机制尚不完全明确，其影像学常表现为脑萎缩，以海马萎缩明显[7].GPI 最主要的临床表现是进行性痴呆。而海马与认知功能关系密切，有人对 GPI 患者颞叶海马部行18F-氟脱氧葡萄糖 PET 检查，结果显示海马区葡萄糖代谢明显下降[17]; 也有报道 GPI 患者右侧海马18F-脱氧葡萄糖的摄取明显增加[18],但是利用1H-MRS 对 GPI 患者的海马区物质代谢进行检测，在国内外均未见相关研究及报道。

　　本研究发现，GPI 组与对照组比较，GPI 组的NAA / Cr 低于对照组，两组间双侧海马 NAA / Cr 的差异存在显着性意义（ P <0. 01） ; GPI 病理改变主要为炎症细胞反应，淋巴细胞和浆细胞浸润大脑皮质小血管，神经元脱失，胶质细胞增生，皮质萎缩； NAA 的降低可能反映了神经元数量的脱失和减少，提示 GPI患者海马神经元活性降低。本研究还发现，GPI 组的MI /Cr 高于对照组，两组间双侧海马 MI / Cr 的差异存在显着性意义（ 均P < 0. 05） ; MI 峰主要由肌醇和少量 1-磷酸肌醇和甘油构成。GPI 组的 MI/Cr 增高原因可能与神经元缺失，神经胶质反应性增生的病理改变有关，提示 GPI 患者海马神经胶质细胞的增生活跃。患者神经元活性的降低和神经胶质的增生，可能是导致患者智能下降的直接因素。此外，本研究还发现，两组间左右侧海马 Cho/Cr 的差异无统计学意义。

　　Cho 可以反映细胞膜和髓鞘的损害情况，提示 GPI 患者海马细胞膜的损害可能不明显； 但也有可能与以下因素有关： （ 1） 髓鞘的溶解可以造成 Cho 的升高，但本研究选择海马作为兴趣区，该区域以灰质结构为主，白质结构相对较少，因此白质病变所造成的 Cho变化不明显。（ 2） 脑内的 Cho 大部分是以与膜磷脂结合的形式存在的，Cho 的改变与细胞内的信号活动有关。MRS 所测出的 Cho 峰为磷酸胆碱、甘油磷酸胆碱和游离胆碱的复合峰。在 GPI 患者脑代谢中，三者可能有的升高有的降低，最终可能会导致 Cho 水平变化不明显。

　　本研究发现，GPI 组的 NAA/Cr 低于普通梅毒组，两组间双侧海马 NAA/Cr 的差异存在显着性意义（ 均P <0. 01） ; GPI 组的 MI/Cr 高于普通梅毒组，两组间双侧海马 MI/Cr 的差异存在显着性意义（ 均P <0. 05） ; 两组间左右侧海马 Cho / Cr 的差异无统计学意义。根据前述分析，这些检测结果提示 GPI 患者与普通梅毒患者相比，海马神经胶质细胞增生活跃，并出现了神经元活性的降低； 但可能海马细胞膜的损害不明显。

　　本研究还发现，普通梅毒组与对照组两组间双侧海马的 NAA/Cr、MI/Cr、Cho/Cr 差异无统计学意义，提示普通梅毒患者可能尚未出现海马神经元的损害及海马神经胶质细胞的增生，如早期予以积极治疗，不会遗留 CNS 的损害。同时，本研究发现，GPI 组、普通梅毒组及对照组左侧侧海马的 NAA/Cr、MI/Cr、Cho / Cr 与右侧海马的 NAA / Cr、MI / Cr、Cho / Cr 相比较，差异无统计学意义。

　　综上所述，本研究结果提示 GPI 患者海马神经元活性降低、丢失明显，并可能伴有神经胶质细胞的增生活跃； 而普通梅毒患者尚未出现海马神经元的损害及海马神经胶质细胞的增生； 故对于梅毒患者，如海马1H-MRS 检查发现 NAA / Cr 降低和 / 或 MI / Cr 升高，应注意患者可能已发展到 GPI,须及时予进一步检查及治疗。因此，利用1H-MRS 对海马区物质代谢进行检测，对早期诊断、早期干预 GPI 有重要指导意义。

　　但本研究未对1H-MRS 的绝对定量指标进行分析，也未将测量指标与疾病分级指标（ 如 MMSE 评分等） 进行关联，所获结论有待进一步探讨，还需要扩大样本量或进行多中心联合实验进一步研究。

　　[参 考 文 献]

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