肺结核是临床中常见的呼吸系统传染性疾病，肺结核是一个慢性演变的过程，病变部位由炎症渗出、干酪坏死逐渐向纤维化、钙化演变。在病理学上，肺结核分为渗出、增值、干酪、空洞四个时期［1］。肺结核临床表现因人而异，临床上存在部分症状不典型的肺结核。不典型肺结核临床症状以及影像学结果与肺癌相类似，如果不仔细进行鉴别很容易造成误诊，增加患者心理负担，延误患者病情。

　　本文对我院 2015 年 1 月 －2016 年 1 月收治的 28 例不典型肺结核进行分析研究。现报道如下。

　　1、资料与方法

　　1. 1、一般资料

　　对我院 2015 年 1 月 －2016 年 1 月 28 例肺部 CT影像不典型但经其他辅助检查证实为肺结核患者进行分析研究。其中有男性患者 16 例，女性患者 12例，患者年龄 21 － 78 岁，平均年龄 51. 8 ± 3. 8 岁。

　　患者存在典型肺结核症状，包括低热、咳嗽、结核中毒症状等，患者 CT 平扫成像不典型，经血沉、PPD 试验、肺部增强 CT、纤维支气管镜检查、肺穿刺活检等辅助检查确诊为肺结核。其中有 14 例患者行肺部增强 CT 检查，9 例患者性纤维支气管镜检查，3 例患者经皮肺穿刺活检。

　　1. 2、方法

　　本次研究采用 GE LightSpeed 64 排 VCT 进行影像采集，具体参数为: 电压: 120kV，电流 105mA，扫描层厚度: 5mm，Pitch1. 0，重建间隔 0. 625mm。

　　根据患者病情及影像特点，可在病灶区局部进行层厚为 1 －3mm 的薄层扫描。最后对所有患者影像资料进行分析。

　　2、结果

　　2. 1、结节型和肿块型

　　此型患者总共有 17 例，患者 CT 显示肺部存在肿块或者结节灶。患者肺部 CT 提示存在结节，其中右肺上叶尖段和后段结节有 4 例，右肺上叶前段结节有 3 例，右肺中叶结节有 3 例，左肺舌叶结节1 例，下肺基底段结节有 6 例。患者中有 9 例患者呈多发结节，7 例患者为单发结节。结节直径小于3cm 的共有 11 例，结节在 3cm 以上者有 6 例。结节形态: 患者结节边缘清楚者有 10 例，结节边缘模糊7 例，存在分叶征结节 5 例，有毛刺征结节 4 例，结节尖角样突起有 5 例，有 2 例患者病灶位于胸膜下( 图 1) 。结节中存在卫星灶以及有周围斑点的有5 例，结节中存在不规则空洞的有 3 例，有 3 例患者提示胸膜增厚和胸腔积液。其中有 11 例患者接受增强扫描，其中有 3 例患者出现明显不均匀增强或者环形增强( 图 2) ，增强部位 CT 值为 42 － 75Hu，有 3 例患者出现轻度不均匀强化或者出现蜂窝状增强，病变部位 CT 值增加 20 － 45Hu，有 5 例患者未出现强化或者出现轻度强化。

　　2. 2、肺部实变或不张

　　有 5 例患者肺部 CT 提示存在实变或不张，患者肺部 CT 提示存在肺实变影或者肺不张影。其中有 3 例患者出现右肺中叶出现肺实变影，1 例患者为右上肺肺不张，1 例为左舌叶肺不张。有 2 例患者 CT 影像提示有斑点点和小钙化灶，1 例患者提示胸膜增厚、胸腔积液，2 例患者存在厚壁空洞。对患者进行肺部增强后，有 2 例患者出现淋巴结环形增强。

　　2. 3、粟粒结节型

　　患者中有 4 例患者 CT 提示才在弥漫分布粟粒样小结节，有 2 例患者为中下肺，2 例患者为多发性小结节。其中有 1 例患者肺野存在散在钙化灶，1例患者存在胸腔积液。

　　2. 4、肺门及纵膈淋巴结肿大

　　有 2 例患者出现肺门及纵膈淋巴结肿大，患者肺部 CT 提示肺门旁肿块，纵膈淋巴结增大，患者淋巴结内均存在钙化，对患者进行肺部增强后，提示淋巴结成环形不均匀增强。

　　3、讨论

　　肺结核是常见的呼吸系统传染性疾病，典型的肺结核根据患者临床症状和肺部 CT 影像不难诊断［2］。但是临床中也存在一部分患者，其临床症状不明显或者肺部 CT 影像下提示结节或者肿块并不典型，不仅增加了疾病诊断的难度，有时还出现误诊情况。此外，由于临床医生或者影像医生对不典型肺结核认识不足，加之缺乏相关实验室检查数据，以及患者进行影像学检查时成像不良都会影响对患者的诊断，造成误诊。

　　在成年人群众，肺结核多发生于双肺或单侧肺上叶尖后段和下叶背段。如果患者 CT 提示结核结节或者肿块出现在肺结核好发部位时，有助于医师诊断。然而，如果结核结节或者肿块出现的位置为肺结核少发部位，例如右侧肺中叶、左侧肺舌叶以及双肺下叶基底段等部位时，，如果患者结核症状不明显时，很容易造成误诊。在本次误诊的患者中，有 10 例患者病变部位为非结核好发部位［3］。

　　病理学相关研究显示，肺结核结节和肿块中主要成成分为结核肉芽肿，部分患者会出现干酪样坏死，还有部分患者会伴随砂砾状钙化、或者炎性渗出卫星病灶。本次试验中，有部分患者出现卫星病灶［4］。结核结节进一步发展，病灶部位出现液化坏死，坏死液化后沿支气管排出体外，病灶部位形成空洞，由肺结核引起的空洞边缘均匀、内侧平整，空洞壁上无结节。本次研究中，有部分患者结核空洞内有结节突起，被误诊为肺癌，该部分患者出现空洞内结节的主要原因可能是由于患者病程较长，空洞内部混合感染所致。典型的结核瘤直径通常不超过 3. 0cm，在临床上不难分辨。但是临床中有部分患者结核瘤病灶超过 3. 0cm，因此会对医生诊断产生影响。而且部分结核瘤会出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等影像，如果此时医生仅根据影像学进行诊断，往往会造成误诊。本次研究中有 3 例患者出现此种情况。肺部增强 CT 是鉴别肺癌和肺结核常用手段，患者病灶部位强化的程度和病灶部位结核肉芽组织以及干酪样坏死等密切相关。通常情况下，结核瘤无明显强化或者进出现包膜样强化，本次研究中有 6 例患者出现不同程度强化。当结核肉芽肿内多个干酪样坏死出现融合时，肺部增强会出现蜂窝状强化，本次研究中有 3 例类似情况。同时，多个干酪样坏死融合会表现出分叶。肺癌患者的 CT增强影像通常表现为中度以上不均匀强化，在肉芽肿型结核病灶中也会出现类似于肺癌的影像，本次研究中有 3 例属此种情况，患者在接受病理学检查后排出肺癌确诊为肺结核。

　　支气管内膜部位的结核以及累及肺门淋巴结的结核会因为肿块过大压迫患者支气管造成支气管狭窄或者支气管阻塞，从而会引起病变部位肺段出现实变或者不张，本次研究中有 5 例患者因为肿块压迫出现肺实变或肺不张［5］。根据相关文献报道［6］，肺癌多发生于双肺上叶支气管，患者支气管壁会因为肿瘤的作用明显增厚。肺门肿块在临床中是诊断肺癌的另一重要诊断依据，肺癌导致的肺不张通常情况下密度均匀，有时会出现支气管含液征象，而肺结核导致的肺不张肺门部位通常无肿块，淋巴结会出现钙化，而且肺不张部位和其他肺叶会出现结核病的特点，如肺叶斑点、纤维条索等。本次研究中有 2 例患者出现淋巴结肿大，强化后淋巴结呈环形强化，与肺癌淋巴结转移不同。

　　粟粒样肺结核因为结核弥漫性分布不均，临床症状不典型，容易被误诊，本次试验中 4 例患者被误诊为肺泡细胞癌或转移瘤。由于患者肺内存在多大钙化灶、胸膜出现增厚，并且出现胸腔积液，再加上实验室相关检查以及诊断性抗结核治疗有效可以排除肺癌诊断。本组中有 1 例患者淋巴结出现钙化灶，1 例患者进行增强后提示淋巴结不均匀强化，提示肺结核。

　　综上所述，不典型肺结核通过影响学很难确诊，在临床中要结合 CT 影像和强化后影像进行仔细鉴别，必要时可通过纤维支气管镜或者肺部穿刺活检等相关检查进行诊断，避免武断，防止出现误诊情况。

　　参考文献
　　1 傅钢泽，吴恩福，殷薇薇等。易误诊为肺癌的不典型肺结核 CT 诊断［J］。实用放射学杂志，2011，27( 3) : 358－ 361。
　　2 张志伟，刘孝勤，张建刚等。不典型肺结核的 X 线及 CT诊断［J］。实 用 放 射 学 杂 志，2011，27 ( 12) : 1820－ 1822。
　　3 张帆，达瑛。CT 检查 53 例不典型肺结核的误诊分析［J］。卫生职业教育，2013，31( 11) : 150 －151。
　　4 李忠学，黎乾昌，汤永中等。成人不典型肺结核的 CT 表现及误诊分析［J］。广西医科大学学报，2014，31( 4) :693 － 695。
　　5 徐少真。不典型肺结核的 CT 诊断临床分析［J］。医学影像学杂志，2013，23( 11) : 1807 －1808。
　　6 田扬，赵卫，罗罡等。结节或肿块型不典型肺结核 25 例CT 征象分析［J］。昆明医科大学学报，2014，35( 6) : 71－ 75。

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