【摘要】目的观察右美托咪定(DEX)在鼻内窥镜手术患者的应用效果.方法74例择期行鼻内窥镜手术患者采用静-吸复合麻醉,术中实施控制性降压.随机均分为两组:DEX组麻醉诱导前10min内静脉泵入DEX1.0μg/kg;对照组泵入等量生理盐水.记录两组麻醉诱导前(T0)、气管插管后(T1)、控制性降压开始后5min(T2)、降压30min(T3)、拔管后5min(T4)和拔管后30min(T5)时的MAP和HR.评估Fromme术野质量(SSFQ)评分、Ramsay镇静评分和VAS疼痛评分.计算术中麻醉药物用量.观察麻醉恢复及不良反应发生情况.结果DEX组在T0~T5时HR均低于对照组(P<0.05),但MAP差异无统计学意义(P>0.05).DEX组SSFQ评分在T2、T3时均低于对照组(P<0.05),而Ramsay镇静评分在T4时高于对照组(P<0.05).DEX组术中芬太尼的用量少于对照组(P<0.05).DEX组苏醒时间长于对照组(P<0.05),术后谵妄和躁动的发生率低于对照组(P<0.05).结论鼻内窥镜手术患者麻醉前应用DEX能减少其他麻醉药物用量,改善麻醉恢复过程.

【关键词】右美托咪定;鼻内窥镜手术;控制性降压

近年来,鼻内窥镜被广泛应用于鼻窦炎、鼻息肉和鼻中隔偏曲等的手术治疗,但是由于鼻腔狭窄,手术部位血管神经丰富,出血后易导致视野模糊,影响手术操作,从而延长手术时间.因此,对于该类手术患者,在麻醉中通过控制性降压使鼻黏膜微循环血流减少,减少术中出血,维持术野清晰,有利于提高手术质量.另外,该类手术患者术后由鼻式呼吸改为口式呼吸,术后不适感和恐惧感明显增加,因此需要预防拔管期躁动以免引起血压升高,继发创面出血,进而引起不良反应.右美托咪定(DEX)是一种高效、高选择性的α2受体激动剂,有镇静、催眠、镇痛、降低交感神经活性等麻醉作用,同时可激活周围α2受体抑制儿茶酚胺释放,起到降压作用[1].本研究旨在观察DEX辅助七氟烷静-吸复合麻醉在鼻内窥镜手术中控制降压的效果,评价对鼻内窥镜手术中血流动力学、术野清晰度及对术后躁动等不良反应的影响.

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1月-2017年2月于我院行功能性鼻内窥镜手术患者74例,男43例,女31例,年龄(38.5±11.1)岁.入选标准:术前诊断为慢性鼻窦炎、鼻息肉或鼻中隔偏曲等,美国麻醉医师协会分级Ⅰ、Ⅱ级,无控制性降压的禁忌证.排除标准:术前缓慢型心律失常、肝肾功能异常、肥胖(BMI>30kg/m2)和冠心病.根据随机双盲的方法均分为DEX组和对照组.DEX组中,男23例,女14例,年龄(37.1±10.4)岁,体重(65.2±10.8)kg;对照组中,男20例,女17例,年龄(40.2±11.3)岁,体重(62.4±10.1)kg.两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05).本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准,所有患者自愿签署知情同意书.

二、麻醉方法

患者均采用全身麻醉,麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg.入手术室后常规监测,并用Datex-Ohmeda气体监测仪测定PETCO2及呼气末七氟烷的浓度.DEX组患者予麻醉前10min内泵注DEX1.0μg/kg(用生理盐水配成4μg/ml);对照组给予等量生理盐水泵入.两组均采用静-吸复合麻醉.麻醉诱导用丙泊酚2.0~2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、氯化琥珀胆碱1.5mg/kg及顺式阿曲库铵0.15mg/kg,麻醉诱导后行气管插管麻醉机机械通气,维持PETCO2在30~40mmHg,术中持续泵注雷米芬太尼0.5~1.0μg·kg-1·min-1(用生理盐水配成20μg/ml),吸入七氟烷,两组患者手术开始时均调整七氟烷浓度及雷米芬太尼输注速率,间断静脉推注芬太尼及顺式阿曲库铵,直至目标血压(MAP60~70mmHg),并维持至手术结束.若HR<45次/分时,则给予阿托品0.3~0.5mg,麻醉诱导时常规给予地塞米松10mg预防和减轻鼻腔组织水肿.

三、观察指标

分别于麻醉诱导前(T0)、气管插管后(T1)、控制性降压开始后5min(T2)、降压30min(T3)、拔管后5min(T4)、拔管后30min(T5)记录MAP、HR,并记录患者七氟烷吸入浓度及呼出浓度,同时记录术中芬太尼和雷米芬太尼的用量等.在T2、T3时根据Fromme术野质量(SSFQ)评分表[2]评分:1分,轻微出血,不妨碍术野;2分,轻微出血,偶尔吸引,不妨碍术野;3分,轻微出血,需经常吸引,停吸引几分钟后出血妨碍术野;4分,中度出血,需经常吸引,一旦停吸引,出血立即妨碍术野;5分,严重出血,即使持续吸引,出血仍妨碍术野.记录手术时间、麻醉恢复时间(停用七氟烷至呼唤可睁眼时间)、拔管时间(停用七氟烷至拔管时间).记录T4、T5时的Ramasy镇静评分和VAS疼痛评分.Ramsay镇静评分:1分,烦躁、焦虑;2分,安静,定向准确;3分,对正常声调指令反应敏捷;4分,入睡,轻拍或大声呼唤后反应敏捷;5分,用力拍或大声呼唤后反应迟钝;6分,为伤害刺激才有反应.VAS疼痛评分:以0~10分表示.0~1分为无痛,2~3分为轻痛,疼痛轻微,可完全耐受;4~6分为中度疼痛,疼痛明显,不完全耐受,一定程度干扰睡眠;7~10分为严重痛,完全不能耐受,干扰睡眠.同时记录术后谵妄、躁动,恶心、呕吐,呼吸遗忘,鼻部胀痛等不良反应发生情况.

四、统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析.计量数据用均数±标准差(珚x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用单因素方差分析;计数资料比较采用χ2检验和Fisher确切概率法;P<0.05为差异有统计学意义.

结果

一、两组围术期生命体征、术中SSFQ评分、术后Ramsay镇静评分和VAS疼痛评分

DEX组手术时间与对照组相近[(111.5±14.8)minvs.(115.4±17.5)min](P>0.05).

DEX组在T0~T5时HR均低于对照组(P<0.05),而两组围术期MAP差异无统计学意义(P>0.05)(表1).DEX组SSFQ评分在T2、T3时均低于对照组[(1.32±0.33)分vs.(2.51±0.61)分、(1.97±0.55)分vs.(2.87±0.62)分](P<0.05).DEX组Ramsay镇静评分在T4时高于对照组[(4.3±1.6)分vs.(3.2±1.1)分](P<0.05),而T5时差异无统计学意义[(3.1±1.2)分vs.(2.9±0.9)分](P>0.05).DEX组和对照组VAS疼痛评分在T4、T5时差异均无统计学意义[(2.8±0.5)分vs.(3.2±1.4)分、(3.6±0.5)分vs.(4.0±1.3)分](P>0.05).

二、两组术中麻醉药物用量

DEX组术中芬太尼的用量低于对照组(P<0.05),而两组雷米芬太尼的用量无统计学差异(P>0.05).DEX组术中T3时七氟烷吸入浓度及手术结束时七氟烷呼气末浓度均低于对照组(P<0.05).(表2)

三、两组麻醉恢复情况及不良反应

DEX组苏醒时间长于对照组(P<0.05),而两组拔管时间比较无统计学差异(P>0.05).DEX组谵妄、躁动的发生率低于对照组(P<0.05),而两组恶心、呕吐,呼吸遗忘,鼻部胀痛等不良反应发生率无统计学差异(P>0.05).(表3)

讨论

术中采用控制性降压可以明显减少鼻内窥镜手术过程创面出血,提高术野清晰度,从而可缩短手术及麻醉时间,提高手术质量,并减少不良反应发生.七氟烷是一种安全、有效的吸入麻醉药物,起效迅速,刺激小.但是,七氟烷的降压呈剂量依赖性,如果仅仅使用吸入麻醉药物来控制性降压,往往需要使用超过手术需要的七氟烷浓度才能达到降压效果,而这也将因外周血管扩张效应导致出血更多,而且还有HR增加倾向[3],影响手术效果及预后.

DEX是一种高效、高选择性和特异性的α2受体激动剂,有镇静、催眠、镇痛、中枢降压等麻醉作用[1].其机制可能是通过抑制交感神经活性,减慢HR,并一定程度降低心脏前后负荷,从而起到降压效果.本研究中,DEX辅助七氟烷和雷米芬太尼在鼻内窥镜手术中起到较好的效果.

DEX用于全身麻醉时可以明显减少全身麻醉药物的用量.有研究显示,靶血药浓度为0.7ng/ml的DEX可使七氟烷的肺泡最低有效浓度降低17%,减少吸入麻醉药物的用量可能与DEX通过α2肾上腺素受体(α2-AR)介导刺激咪唑啉受体进而产生麻醉作用有关[4].与本研究中术前预泵注DEX可以减少术中七氟烷的吸入浓度相符合.同时,DEX具有协同阿片类药物抑制痛觉神经递质释放而减少药物对呼吸的抑制作用[5].

本研究根据SSFQ评分表对术中出血量及视野清晰度进行综合量化评估.虽然两组患者都使用七氟烷进行控制性降压,且术中MAP并无统计学差异,但DEX组术野清晰度高于对照组,考虑主要原因有以下两点,其一是本研究中DEX组对HR、MAP的控制更加有效,DEX组术中HR低于对照组.因鼻腔内血流丰富,术中需要使用肾上腺素纱条压迫止血,部分肾上腺素被鼻腔黏膜吸收后增加儿茶酚胺的释放,而DEX可以通过抑制交感神经活性从而减少儿茶酚胺释放的作用,更利于术中HR、MAP的稳定.且有研究认为,鼻内窥镜手术控制性降压后术野质量与HR密切相关,较低HR可明显提高术野质量[6].其二是DEX组七氟烷的吸入浓度低于对照组,从而减少高七氟烷浓度导致外周血管扩张所致的出血风险.同时,以往也有研究显示DEX可以增加术野清晰度[7].

DEX较强的镇静催眠作用与蓝斑有关.蓝斑是脑内α2-AR最密集的区域,是负责调节觉醒与睡眠作用的关键部位,DEX主要通过激动蓝斑核内的突触前膜,抑制去甲肾上腺素的释放,降低突触后膜的兴奋性,从而抑制由蓝斑核发出的控制大脑皮质的觉醒反应[8].在本研究中,DEX组Ramsay镇静评分在T4时高于对照组,且DEX组苏醒时间亦高于对照组,考虑与DEX较强的镇静作用有关,但两组拔管时间无统计学差异,考虑可能与DEX组吸入七氟醚浓度及阿片类药物用量减少有关.虽然DEX有镇痛等作用,但术后两组VAS疼痛评分无统计学差异,且术后鼻部胀痛等不良反应发生率亦无统计学差异,考虑可能与对照组阿片类药物用量偏大有关.鼻内窥镜手术术后患者由鼻式呼吸改为口式呼吸,不适感和恐惧感明显,因此术后谵妄、躁动发生率较高.有研究显示,术前使用DEX可以减少术后谵妄的发生率[9],与本研究中DEX组术后谵妄、躁动的发生率较低相符.DEX减少术后谵妄、躁动的原因考虑一方面与DEX较强的镇静作用有关,另外术中镇静药物的用量是术后谵妄的危险因素[10],本研究中DEX可以降低术中吸入七氟烷的浓度,因此DEX组术后谵妄、躁动的发生率降低.

参 考 文 献

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