摘要：通过对当前遗传病的防治与管理情况的剖析, 以三级预防为框架, 对主要的遗传病的预防与干预措施进行梳理。我国当前遗传病三级预防措施如下。 (1) 一级预防。婚姻指导与生育指导;提倡适龄生育;做好孕前保健;接受健康教育;进行遗传咨询;携带者的检出。 (2) 二级预防。产前检查和诊断;新生儿疾病筛查;儿童系统保健;群体普查。 (3) 三级预防。环境工程疗法;遗传工程疗法;康复疗法。从疾病管理的角度对当前遗传病的防治和管理提出建议。

　　关键词：遗传病; 三级预防; 干预措施; 管理;

　　Prevention Measures and Management Strategies of Hereditary Disease Based on Perspective of Tertiary Prevention

　　Xie Chenchen

　　Research Institute of Health Development Strategies, Fudan University

　　Abstract：

　　Through the analysis of the current prevention and management of genetic disease, we sort out the major genetic disease prevention and intervention measures based on the principle of tertiary prevention. The tertiary prevention existing in current genetic disease prevention systems includes the following sections. (1) Primary prevention: marriage guidance and birth guidance, advocating child-bearing age, preconception care, health education, genetic counseling, carrier detection. (2) Secondary prevention: prenatal diagnosis and diagnosis, neonatal screening, child care, population screening. (3) Tertiary prevention: environmental engineering therapy, genetic engineering therapy, restorative therapy. This article aims to put forward some suggestions on prevention and management of current hereditary diseases from the prospective of disease management.

　　Keyword：

　　Hereditary Disease; Tertiary Prevention; Prevention Measures; Management;

　　遗传是生物体的基本生命现象, 表现为性状在亲代和子代间的相似性和连续性[1]。各项研究表明, 遗传对健康的影响程度为10%-15%[2]。它不仅与个体的生理、心理状态相关, 也与不良健康状态相关, 这其中既包括由于各种不良环境影响带来的遗传毒性效应, 还包括各类遗传性疾病。遗传病是指人类遗传物质———染色体或基因发生异常而导致胎儿出生时或出生后机体形态、结构和功能异常的疾病。遗传病分为单基因病、多基因病、染色体病三类[3]。大多数遗传病是先天性疾病, 即在婴儿出生时就表现出症状;还有不少遗传病出生时毫无症状, 要到一定年龄才发病。遗传病给人类带来沉重的负担, 我国3亿名儿童中有1500万儿童受遗传病的困扰[2]。更为重要的是, 对于遗传病来说, 目前多无有效的治疗方法, 需要通过有效的管理和预防规划来减少疾病造成的健康负担。三级预防的理念已被广泛地用于遗传病的预防与控制中, 对于应对遗传病带来的威胁有着举足轻重的作用。本文以流行病防治中常用的三级预防原则为框架, 梳理现有的遗传病防治措施, 为更好地开展遗传病防治工作提供借鉴。

　　1 遗传病三级预防的主要措施

　　1.1 一级预防

　　一级预防又称病因预防, 是在疾病尚未发生时针对病因或危险因素采取措施, 降低有害暴露的水平, 增强个体对抗有害暴露的能力, 预防疾病的发生, 或至少推迟疾病的发生, 是消灭或消除疾病的根本措施[4]。一级预防的干预措施主要包括以下方面。 (1) 婚姻指导与生育指导。《中华人民共和国母婴保健法》对此预防措施做出了具体的规定, 包括婚前卫生指导、卫生咨询和婚前医学检查。通过婚姻指导和生育指导, 夫妻双方可以提前了解自身的身体状况以及后代遗传病发生的可能性。若生育遗传病患儿的可能性较大, 可以提前选择适宜的方式避免患儿出生。 (2) 提倡适龄生育。25-29岁是女性生育的最适年龄, 生育年龄过高或过低都有可能加大后代遗传病发生的可能性[5]。 (3) 做好孕前保健。尽量保持健康的饮食习惯, 避免接触具有遗传毒性的环境污染物。 (4) 接受健康教育。现阶段健康教育的途径和内容丰富, 通过接受健康教育, 可以让学习者重视对遗传病的预防, 进而采取有效的预防措施。 (5) 进行遗传咨询。遗传咨询是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师, 对咨询者提出的家庭中遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答, 并提出医学建议[6], 为咨询者做出理性的决策提供支持。 (6) 携带者的检出。携带者由于自身携带可致病的遗传基因, 若在不知情的情况下进行婚配生育活动, 生育出有遗传病的后代机率高。通过检出携带者, 可以有针对性的对检出者进行干预, 更好地实施上述各项干预措施, 使一级预防的效果最大化。

　　1.2 二级预防

　　二级预防又称“三早”预防, 即早发现、早诊断、早治疗[5]。二级预防的干预措施是对抗遗传病的第二道防线, 按照时间顺序, 包括以下内容。 (1) 产前检查和诊断。产前诊断是指在遗传咨询、诊断的基础上, 对有高风险和有严重危害性的胚胎或胎儿, 在妊娠早、中期做出准确诊断[3]。《中华人民共和国母婴保健法》第十八条指出, 对于胎儿患有严重遗传病的, 医师应向夫妻双方说明情况并提出终止妊娠的医学意见。对于胎儿患有严重遗传病的应及时终止妊娠, 一方面保证了母亲的安全, 另一方面也能降低遗传病患儿的发生率。 (2) 新生儿疾病筛查。在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性遗传病实行专项检查, 从而使阳性患儿在其临床症状出现之前得到及时诊断和治疗, 预防严重后果的发生[7]。开展和推广新生儿疾病筛查对提高儿童健康水平具有重要的社会效益和经济效益[8]。 (3) 儿童系统保健。通过规范体检及早发现畸形缺陷。某些遗传致病基因所致的畸形可能肉眼不能发现, 此时就需要进行规范细致的体检, 及早发现并给予治疗, 使治疗措施更具有价值。 (4) 群体普查。遗传病的群体普查是指在一定人群中进行遗传病的调查, 目的是掌握遗传病的种类、分布、遗传方式及发病率等[9], 群体性的普查可以帮助我们加深对某些遗传病的了解, 明确重点防治的遗传病的种类。

　　1.3 三级预防

　　三级预防又称临床预防或疾病管理[5]。随着现代医学的发展, 对于遗传病的治疗也有了新的进展。目前的治疗方法包括以下方面。 (1) 环境工程疗法, 即饮食控制、药物疗法、手术疗法, 改善或改变致病的环境条件, 从而治疗遗传病[10]。虽然并未从根本上改变患者的遗传易感性, 但可以有效防止遗传病的发生与加重。 (2) 遗传工程疗法, 即基因疗法, 是以改变人的遗传物质为基础的生物医学治疗手段。是将外源正常的基因导入靶细胞, 以纠正或补偿基因缺陷或基因表达异常, 达到治疗疾病的目的[11]。基因疗法能达到根治的目的, 在各种疗法中治疗效果是最佳的。 (3) 康复疗法。康复疗法的内容大致包括物理治疗 (运动治疗和物理因子治疗) 、作业治疗、言语与吞咽治疗、心理治疗、音乐治疗、康复工程、中医传统康复治疗等[12]。

　　2 对我国遗传病三级预防的思考

　　2.1 重视遗传优生的学科研究

　　从全人口的角度来说, 要发挥学科研究的积极作用。首先通过加大对遗传学研究的重视程度与支持力度, 筛选与居民健康显著相关的致病性遗传基因, 厘清其对于机体的影响及产生作用的具体途径[13], 为二级预防中进行的筛检项目选择更准确的检测指标提供证据支持;其次通过广泛开展遗传病现状和趋势的流行病学调查[14], 了解遗传病发生发展的地理、人群趋势, 从流行规律出发, 重点抓住高风险地区与高风险人群。通过有针对性地实施干预措施, 将干预措施所带来的实际效益最大化。

　　2.2 强化遗传优生的健康教育

　　健康教育的有效展开依赖于健全的组织网络。可以由机关、学校、企事业单位、街道办事处、居委会的行政领导牵头, 与健康教育的专业人员组成领导机构, 采取各种形式宣传。对重点人群例如遗传病患者、遗传病基因的携带者等开展针对性的工作, 帮助其掌握基础的自我护理及生活起居调节的方法, 建立合理的生活模式。

　　2.3 强调二级预防的作用

　　重视产前诊断、新生儿筛检等预防措施。要创新技术手段, 提高设备配置, 努力提高产前诊断、新生儿筛检的科研水平;积极培养产前诊断技术、新生儿筛检方面的专业人才;提高产前检测的可操作性, 保证检测结果的准确性;增强产科的遗传咨询能力;加强产前检查教育宣传[15]。在管理方面, 应建立健全产前诊断、新生儿筛检的服务网络, 促进产前诊断 (筛查) 技术服务的可及性、可获得性、可持续性和服务利用的公平性[16]。可以借鉴发达国家二级预防的管理模式, 结合我国的实际情况, 有针对性地进行完善。另外, 二级预防覆盖面较低, 已成为近年来出生缺陷率增长较快的主要原因之一[17]。对此, 政府可以发挥宏观调控作用, 将更多的遗传病相关诊断筛检项目纳入社会保障体系, 并对保障机制进行研究, 以发挥医疗保障的促进作用。

　　2.4 完善三级预防的作用

　　根据各个遗传病的临床特点和发病情况, 制定不同的治疗管理措施, 个人、家庭、社区、政府机构等各个层面发挥不同的作用, 实现医疗资源利用的最大化。要有针对性的对遗传病进行基础和临床研究, 理清遗传病的发生发展过程, 为探寻新型的治疗手段奠定基础。

　　2.5 发挥家庭和社区的积极作用

　　在遗传病的防治过程中, 家庭和社区扮演的角色非常重要。对于遗传病患者来说, 和谐的家庭氛围可以缓解患者的心理压力。家属对遗传病的了解可以降低家庭中再次出现遗传病患者的概率, 更重要的是, 家属可以在患者出现紧急情况时实施急救。社区在遗传病的防治过程中发挥着重要的作用。世界卫生组织提出, 以社区为基础的遗传学服务 (包括咨询和基本筛查) 具有很高的经济效益。可以在社区层面将计生技术服务网络和卫生技术服务网络联合起来, 逐步建立遗传病干预的长效服务机制[18]。

　　2.6 强化政府的宏观调控效果

　　政府对于遗传病的防控主要可以从3个方面来体现。首先是管理体系方面, 建立系统的产前诊断技术、新生儿筛检服务管理体系, 逐步健全网络化管理, 加强组织管理和质量控制[19]。其次是从人力和物力两个角度入手, 加强遗传病的学科建设, 加大对于医学人才队伍的培训力度, 建设专门的培养体制, 努力提高人力资源的质量, 为相关科室和机构设立专门的婚孕期健康体检门诊, 并配备高质量的医疗设备。最后是资金投入方面, 多方筹资, 扶持遗传病干预技术服务的发展, 将更多的产前诊断服务、新生儿筛检项目纳入社会保障体系, 逐步完善产前诊断服务的补偿制度[20], 合理调整遗传病相关干预行为的价格。

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