摘    要：　目的:探讨CT引导经皮肺穿刺术和超声引导经支气管镜肺活检术对肺周围型病变患者诊断阳性率及术后并发症的影响。方法：回顾性选取我院2015年4月-2017年10月收治肺周围型病变患者共218例临床资料，根据检查方案分不同为A组（116例）和B组（102例），分别行CT引导经皮肺穿刺术和超声引导经支气管镜肺活检术完成检查；比较两组患者诊断阳性率和术后并发症发生率，并分析相关影响因素。结果：A组患者诊断阳性率显着高于B组（p<0.05）；B组患者术后并发症发生率显着低于A组（p<0.05）；A组病变直径≥3cm患者气胸发生率显着低于＜3cm者（p<0.05）；B组病变直径≥3cm患者诊断阳性显着高于＜3cm者（p<0.05）；A组病灶和胸壁间距离≥2cm患者气胸发生率显着高于＜2cm者（p<0.05）；B组病灶和胸壁间距离≥2cm患者诊断阳性显着高于＜2cm者（p<0.05）；同时A组病变未贴壁患者气胸发生率显着高于贴壁者（p<0.05）。结论：CT引导经皮肺穿刺术较超声引导经支气管镜肺活检术用于肺周围型病变诊断价值更佳，尽管可能增加术后并发症发生风险，但未见严重并发症出现；同时在实践过程中还应综合考虑合病变位置、病灶大小及贴壁情况进行选择。

　　关键词：　CT引导经皮肺穿刺术; 超声引导经支气管镜肺活检术; 肺周围型病变; 阳性率; 术后并发症;

　　Abstract：　Objective To investigate the influence of CT-PNB and EBUS-TBLB on the diagnosis positive rate and postoperative complications of patients with peripheral pulmonary lesions Methods The clinical data of 218 patients with peripheral pulmonary lesions were retrospectively chosen in the period from April 2015 to October 2017 in our hospital and divided into both group according to diagnosis scheme including A group (116 patients) with CT-PNB and B group (102 patients) with EBUS-TBLB; and the diagnosis positive rate and postoperative complications incidence of both groups were compared and to analysis the related influence factors. Results The diagnosis positive rate of A group were significantly higher than B group（p<0.05）. The postoperative complications incidence of B group were significantly lower than A group（p<0.05）. The pneumothorax incidence of patients with lesions ≥ 3cm in diameter in A group were significantly lower than ＜ 3cm（p<0.05）. The diagnosis positive rate of patients with lesions ≥ 3cm in diameter in B group were significantly higher than ＜ 3cm（p<0.05）. The pneumothorax incidence of patients with distance between leison and chest wall ≥ 2cm in diameter in A group were significantly higher than ＜ 2cm（p<0.05）. The diagnosis positive rate of patients with distance between leison and chest wall ≥ 2cm in diameter in B group were significantly higher than ＜ 3cm（p<0.05）. The pneumothorax incidence of patients with no adhered to chest wall in A group were significantly higher than adhered to chest wall（p<0.05）. Conclusion Compared with EBUS-TBLB, CT-PNB application on patients with peripheral pulmonary lesions possess the better diagnosis value; though may increase the postoperative complications riks, but have no serious complications. In the meantime it should be considered including lesion location, lesion size and adherence..

　　Keyword：　CT-PNB; EBUS-TBLB; peripheral pulmonary lesions; diagnosis positive rate; postoperative complications;

　　CT引导经皮肺穿刺术和经支气管镜肺活检术是目前肺周围型病变临床诊断常用方法[1]；其中CT引导经皮肺穿刺术用于肺周围型病变诊断临床价值已获得广泛认可，已经得到充分肯定，对于直径2cm以内病变诊断准确率亦可达75%-96%[2]；而传统经支气管镜肺活检术诊断肺周围型病变总体阳性率较低，但近年来随着包括气管内超声、超细支气管镜及电磁技术大量应用，使得视野受限问题获得明显改善，诊断价值随之提高[3]；但对于两种辅助检查技术用于肺周围型病变诊断何者具有更佳临床价值尚无明确定论。本文旨在探讨CT引导经皮肺穿刺术和超声引导经支气管镜肺活检术对肺周围型病变患者诊断阳性率及术后并发症的影响，为检查方案选择提供更多循证依据。
 

　　1、 资料与方法

　　1.1、 临床资料

　　选取我院2015年4月-2017年10月收治肺周围型病变患者共218例，纳入标准：①经影像学检查确认病变位于段支气管以下；②常规气管镜检查镜下未见病变；③年龄≤75岁；④患者或家属签署知情同意书；排除标准：①凝血功能障碍；②多发肺大疱形成；③气胸难以控制；④既往胸部手术史；⑤心肺功能不全；⑥其他手术禁忌症；⑦临床资料不全。全部患者根据活检方案不同分为A组（116例）和B组（102例）；其中A组患者中男性76例，女性40例，平均年龄为（56.95±6.17）岁，根据病变位置划分，左肺62例，右肺54例；B组患者中男性64例，女性38例，平均年龄为（57.11±6.20）岁，根据病变位置划分，左肺27例，右肺24例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）。

　　1.2、 治疗方法

　　A组患者采用CT引导经皮肺穿刺术进行检查，即根据病变位置确定合适体位后行螺旋CT扫描；确定穿刺点、角度及深度后标记，行2％利多卡因浸润麻醉，屏气下迅速插入穿刺针达病灶部位，平静呼吸状态下再行螺旋CT扫描，确定针尖达病灶内后将针芯拔出，以活检枪经针芯置入完成组织取材2-3次；穿刺取材完成后静卧5-10 min，确认无相关并发症出现后结束检查；B组患者则采用超声引导经支气管镜肺活检术进行检查，即仰卧位下置入日本Olympus公司BF-P160F型纤支镜，在超声引导下进行气道内径向检查，确定病变位置后标记进入深度并退出超声；再将活检钳置入相同深度管腔内完成活检或刷检灌洗，获取标本立即送检病理；确认无活动性出血后退出纤支镜，常规行X线胸片确认无气胸发生后完成检查。

　　1.3、观察指标

　　①记录患者诊断阳性率例数，计算百分比；阳性结果为通过CT-PNB或EBUS-TBLB所取得的标本获得明确临床诊断，并经相应治疗、随访2-6个月确诊的病例；阴性结果为病理组织学提示为慢性炎，但经抗感染治疗无吸收，或经外科手术等方法证实为其他疾病的病例，以及部分少见不能确立临床诊断的病例；②记录患者术后气胸和咳血发生例数，计算百分比。

　　1.4、 统计学方法

　　数据分析采用SPSS18.0软件；其中计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示；计数资料采用χ2检验，以%表示；检验水准为α=0.05。

　　2、 结果

　　2.1、 两组患者诊断阳性率比较

　　A组患者中102例成功获得标本并明确诊断，仅1例因穿刺过程中出现气胸未能获取标本，诊断阳性率为87.93%；B组患者中60例成功获得标本并明确诊断，诊断阳性率为58.82%；A组患者诊断阳性率显着高于B组（p<0.05）；见表1。

　　表1 两组患者诊断阳性率比较

　　2.2、两组患者术后并发症发生率比较

　　A组患者出现气胸14例，咯血4例，术后并发症发生率为15.52%，其中1例因气胸量大行胸膜腔闭式引流术；B组患者出现气胸和咳血各2例，术后并发症发生率为3.92%； B组患者术后并发症发生率显着低于A组（p<0.05）；见表2。

　　表2 两组患者术后并并发症发生率比较

　　2.3、 病变直径对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

　　A组病变直径≥3 cm患者气胸发生率显着低于＜3 cm者（p<0.05）；A组病变直径≥3 cm和＜3 cm患者诊断阳性率和咳血发生率比较差异无显着性（p>0.05）；B组病变直径≥3 cm患者诊断阳性显着高于＜3 cm者（p<0.05）；B组病变直径≥3 cm和＜3 cm患者气胸发生率和咳血发生率比较差异无显着性（p>0.05）；见表3。

　　表3 病变直径对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

　　2.4、 病变位置对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

　　A组病灶和胸壁间距离≥2 cm患者气胸发生率显着高于＜2 cm者（p<0.05）；A组病灶和胸壁间距离≥2 cm和＜2 cm者诊断阳性率和咳血发生率比较差异无显着性（p>0.05）；B组病灶和胸壁间距离≥2 cm患者诊断阳性显着高于＜2 cm者（p<0.05）；B组病灶和胸壁间距离≥2 cm和＜2 cm者气胸发生率和咳血发生率比较差异无显着性（p>0.05）；见表4。

　　表4 病变位置对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响[n,%]

　　2.5、 病变贴壁与否对A组诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

　　A组病变未贴壁患者气胸发生率显着高于贴壁者（p<0.05）；A组病变未贴壁和贴壁者诊断阳性率和咳血发生率比较差异无显着性（p>0.05）；见表5。

　　表5 病变贴壁与否对CT引导经皮肺穿刺术诊断阳性率和术后并发症发生率的影响[n,%]

　　3、 讨论

　　对于肺周围型病变临床诊断目前以CT引导经皮肺穿刺术和经支气管镜肺活检术最为常见；其中CT引导经皮肺穿刺术具有操作简便、样本取材量多及诊断阳性率高等优势，但随之而来气胸、出血等相关并发症风险亦显着提高[4]。而以往经支气管镜肺活检术受限于腔镜视野，导致肺周围型病变诊断价值欠佳，诊断阳性率不足低于30%[5]。但随着多种新型辅助检查技术应用，经支气管镜肺活检术用于肺周围型病变诊断阳性率显着提高，国外学者报道显示，超声引导下肺活检术诊断总体阳性率可达88%-95%，其中肺磨玻璃样病变诊断炎性率亦接近65%[6]；同时经支气管镜肺活检术还可用于肺周围型病变性质、气道结构层次及气道侵犯深度等判定；此外其还能够为气道介入治疗提供指导意见[7]。

　　本次研究结果中，A组患者诊断阳性率显着高于B组（p<0.05），提示CT引导经皮肺穿刺术用于肺周围型病变诊断总体阳性率较经支气管镜肺活检术更具优势；笔者认为这一优势可能与CT引导经皮肺穿刺术活检取材前需经CT证实穿刺针位于病灶内，活检组织取材量较多密切相关。而超声引导下经支气管镜肺活检术尽管明确病灶所在位置，但因非实时引导下取材导致活检部位可能存在误差且取材量明显减少，故对于病灶直径较小者诊断阳性率更低。已有研究显示[8]，病灶有无累及支气管黏膜和病灶在管腔内具体位置（管周/单侧）均可对肺周围型病变诊断阳性率产生影响；此外术者操作熟练程度和病变情况亦是重要影响因素。

　　大量临床报道显示[9,10]，CT引导经皮肺穿刺和经支气管镜肺活检术后最为常见并发症为气胸、咯血；本次研究结果中，B组患者术后并发症发生率显着低于A组（p<0.05），表明肺周围型病变患者行经支气管镜肺活检术检查后并发症发生风险更低；但CT引导经皮肺穿刺术后均无严重并发症，仅1例因气胸量较多行胸腔闭式引流。国外学者研究证实[11]，以上术后并发症发生与术者操作熟练程度，活检针直径、时机及力度关系密切，其中CT引导经皮肺穿刺术操作过程中如反复调整则可显着提高。

　　本次研究结果中，A组病变直径≥3 cm患者气胸发生率显着低于＜3 cm者（p<0.05）；A组病灶和胸壁间距离≥2 cm患者气胸发生率显着高于＜2 cm者（p<0.05）；同时A组病变未贴壁患者气胸发生率显着高于贴壁者（p<0.05），证实CT引导经皮肺穿刺术后气胸发生与病灶大小及位置有关，同时病灶紧贴胸壁者未见气胸发生；笔者认为贴壁和病灶较大者不易在穿刺活检时损伤正常肺组织可能是形成这一优势重要原因[12]。但咯血和活检阳性率与以上因素间相关性并不显着，相关临床研究显示，CT引导经皮肺穿刺术活检阳性率主要受穿刺针位置是否准确影响，而咯血发生则可能与病灶血供更为相关[13,14]。

　　本次研究结果中，B组病变直径≥3 cm患者诊断阳性显着高于＜3 cm者（p<0.05）；B组病灶和胸壁间距离≥2 cm患者诊断阳性显着高于＜2 cm者（p<0.05），则显示超声引导下经支气管镜肺活检术诊断阳性率与病灶直径和位置具有相关性，与以往报道结果基本一致[15]。对于病灶较大者更易被超声探及，故活检与探查位置发生误差可能性明显降低；同时病灶与胸壁间距离较近者因支气管径细小，活检时难以充分打开钳夹，甚至可出现误入其他支气管，故总体诊断阳性率较低[16]。

　　综上所述，CT引导经皮肺穿刺术较超声引导经支气管镜肺活检术用于肺周围型病变诊断价值更佳，尽管可能增加术后并发症发生风险，但并发症多轻微，严重并发症少见；对于周围型病变若无禁忌，仍推荐首选引导经皮肺穿刺术检查。但在实际应用中应结合患者的具体情况、病变的位置、病灶的大小以及手术者对两种方法掌握的熟练程度作出最佳选择，以提高诊断的阳性率、减少并发症的发生。

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