摘    要：　目的 比较三踝骨折与胫腓骨螺旋骨折中后踝骨折的分型和治疗效果。方法 选择后踝骨折患者157例, 其中三踝骨折86例, 胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折71例, 术前观察后踝骨折的类型, 术后观察患者的恢复情况。结果 三踝骨折患者的骨折类型更为复杂, 类型多为两部分且累及内踝。胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开始负重时间短于三踝骨折患者, 美国矫形外科足踝协会 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS) 评分高于三踝骨折患者, 视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale, VAS) 评分低于三踝骨折患者, 背屈受限程度低于三踝骨折患者, 关节炎发生率小于三踝骨折患者, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 同为后踝骨折, 三踝骨折的预后较胫骨螺旋骨折合并后踝骨折更差, 应针对三踝骨折采取更为严格的手术方式, 以减少术后相关并发症的发生。

　　关键词：　踝; 骨折; 胫腓骨螺旋骨折;
 

　　Abstract：　Objective To compare the classification of posterior malleolar fracture in tibial spiral and trimalleolar fracture.Methods A total of 156 patients were included in this research.86 of them were trimalleolar fracture, and the other 71 patients were tibial spiral fracture combined with posterior malleolar fractures.The classification of fracture were identified preoperatively, and functional outcomes were also evaluated postoperatively.Results The fracture types in patients with trimalleolar fracture were more complicated.Compared with trimalleolar fracture, the patients with tibial spiral fracture combined with posterior malleolar fractureshad a shorterweighting time, higher American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, lower Visual Analogue Scale (VAS) score, dorsiflexion-restriction were smaller, and the differences were significant in two groups (P<0.05) .Conclusion For patients with trimalleolar fracture, the prognosis was inferior than that of tibial spiral fracture, and more careful plan should be conducted to decrease relative complications before operation.

　　Keyword：　ankle; fractures; spiral fracture of tibia and fibula;

　　踝关节骨折是最常见的一种骨折类型, 其发生率为0.1%~0.2%[1]。单独后踝骨折很少见, 只占0.5%~1%, 但合并内踝骨折或外踝骨折的发生率达7%~44%[2]。有研究显示后踝骨折患者比无后踝骨折的患者预后较差[3]。三踝骨折占所有踝关节骨折的7%~12%, 其中后踝骨折常常是由于旋后、旋前外旋型损伤导致, 从而导致踝关节后侧稳定性显着降低[4]。而胫腓骨螺旋骨折是易合并后踝损伤的一种常见类型, 但这种后踝损伤很容易被忽略, 尤其是在患者没有主诉踝关节明显不适的情况下。尚无研究对比2种后踝骨折的异同, 后踝骨折的治疗指征仍然未统一[5]。骨折块的大小常用来作为骨折治疗标准, 但单纯依靠侧位评估骨折块的大小并不准确[6,7]。本研究旨在区别2种情况下伴发的后踝骨折, 比较异同点, 为临床治疗提供指导。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　选择2013年12月—2015年7月入院治疗的后踝骨折患者157例 (排除标准: (1) 其他类型的骨折, 如双踝骨折、胫骨远端骨折等; (2) 陈旧性骨折或者骨折不愈合; (3) 先天发育不良者; (4) 骨肿瘤或者其他改变正常骨骼肌肉解剖的疾病; (5) 无踝关节CT的患者) 。其中三踝骨折患者86例[男性27例, 女性59例;年龄43~65岁, 平均 (57.9±7.0) 岁;损伤机制:交通事故20例, 摔伤53例, 高处摔伤13例], 胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者71例[男性21例, 女性50例;年龄25~47岁, 平均 (38.6±8.3) 岁;损伤机制:交通事故11例, 摔伤51例, 高处摔伤例9例]。三踝骨折患者年龄高于螺旋骨折合并后踝骨折患者 (P<0.05) , 但二者性别差异无统计学意义 (P>0.05) 。

　　研究对象平均随访时间为17.5个月。

　　1.2、 诊断和治疗

　　传统踝关节侧位像用来发现是否存在距骨脱位或者后踝骨折。骨折块的大小用其占胫骨远端关节面的大小表示, CT扫描并通过踝关节侧位辅助评估。CT扫描包括矢状位和轴位扫描评估后踝骨折的形态和大小、胫骨远端关节面的两部分 (骨折的部分及包含内踝的非骨折部分) 。后踝骨折的手术治疗原则是主要依据骨折块大小和骨折块的形态。治疗后踝骨折的主要方式是钢板和拉力螺钉, 并采用了非手术治疗和螺钉固定, 未采用钢板固定。骨折块>25%或者后踝骨折块移位>2mm时考虑手术治疗。

　　1.3、 评估方法

　　术前对骨折进行分型, 术后由2名骨科医师独立随访。采用美国矫形外科足踝协会 (American Orthopedic Foot Ankle Society, AOFAS) 评分评估踝关节功能:优为≥90分;良为75~89分;可为50~74分;差为<50分) 。背屈功能受限程度与健侧进行对比, 测量双侧的背屈功能, 将正常侧的活动最大程度减去患侧的活动程度作为计算结果。采用视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale, VAS) 评分评价疼痛程度, 0表示无痛, 10代表最痛。

　　1.4、 统计学方法

　　应用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　本研究共纳入157例患者。三踝骨折86例患者, 骨折块移位程度参差不齐;依据Haraguchi分型, 三角形后外侧角型骨块48例, 贝壳样骨折9例, 向内踝延伸的后外侧和后内侧双骨折块29例;根据Bartonícek分型, 腓骨切迹外骨折2例, 后外侧累及1/4~1/3腓骨切迹的后踝骨折27例, 两部分并且累及内踝的骨折52例, 累及腓骨切迹一半的大块后外侧三角形骨块5例。胫腓骨螺旋骨折合并的后踝骨折患者71例, 与三踝骨折比较, 骨折移位小, 单纯的侧位像不足以区分出后踝骨折的类型以及大小, 且后踝骨折的类型不尽相同;依据Haraguchi分型, 三角形或者贝壳样后外侧骨块69例, 向内踝延伸的后外侧和后内侧双骨折块2例;依据Bartonícek分型, 后外侧累及1/4~1/3腓骨切迹的后踝骨折60例, 两部分并且累及内踝的骨折1例, 后外侧累及50%腓骨切迹的后踝骨折10例。

　　胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开始负重时间短于三踝骨折患者, AOFAS评分高于三踝骨折患者, VAS评分低于三踝骨折患者, 背屈受限程度低于三踝骨折患者, 关节炎发生率小于三踝骨折患者, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

　　表1 2组临床结果比较Table 1 Comparison of clinical outcomes between two groups

　　三踝骨折患者中累及腓骨切迹1/4~1/3的27例, 胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及腓骨切迹1/4~1/3的60例;胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开始负重时间短于三踝骨折患者, AOFAS评分高于三踝骨折患者, VAS评分低于三踝骨折患者, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 二者背屈受限程度和关节炎发生率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。三踝骨折患者中累及内踝52例, 胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及内踝10例;胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开始负重时间少于三踝骨折患者, VAS评分和背屈受限程度低于三踝骨折患者, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 二者AOFAS评分和关节炎发生率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表2, 3。

　　表2 2组累及腓骨切迹1/4~1/3患者临床结果比较Table 2 Comparison of clinical outcomes between two groups involving1/4-1/3of the fibular notch

　　表3 2组累及内踝患者临床结果比较Table 3 Comparison of clinical outcomes between two groups with two-part fragment involving medial malleolus

　　3、 讨论

　　本研究旨在对比三踝骨折与胫腓骨螺旋骨折中的后踝骨折, 分析2种后踝骨折的区别, 以便广大医务工作者制定合适的诊疗方案。三踝骨折术后功能恢复显着低于螺旋骨折合并后踝骨折, 复杂骨折数量也较多。后踝骨折占所有踝关节骨折的7%~44%[8,9], 而且手术治疗是最主要的治疗手段, 故临床中应该给予足够的重视。胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折是很容易漏诊的一种骨折, 而三踝骨折中的后踝骨折常见, CT检查即可明确骨折情况, 故不容易漏诊。

　　长期以来, 骨折块大小常常作为手术治疗的指征, 许多研究报道了当骨折块大于关节面的25%时, 或者移位>2mm时需要进行固定[10,11]。后踝骨折块越大, 踝关节越不稳定。CT的应用提高了诊断的准确性, 对比X线提高了对压缩骨块的显示, 单纯通过侧位片观察后踝大小是不准确的。虽然胫腓骨螺旋骨折很容易被漏诊, 但自从报道胫腓骨干骨折会合并后踝骨折后, 随着一系列研究的开展, 其治疗已经基本完善[12]。在最近10年, 更多的研究集中在通过稳定后踝骨折恢复腓骨切迹或下胫腓联合韧带的稳定性。手术指征变得更加激进, 通过解剖复位固定后踝骨折有很多优点: (1) 恢复胫骨关节面的连续性, 有利于后踝稳定; (2) 恢复胫腓后韧带的完整性, 有利于胫腓联合的稳定; (3) 恢复腓骨切迹的完整性, 有利于复位腓骨远端, 尤其高位腓骨骨折。但本研究中后踝骨折的固定大部分选择了螺钉固定, 这是基于腓骨骨折复位后, 胫腓后韧带的牵拉可以有效复位后踝骨折块, 故不需要切开直视复位, 尤其是针对大多数腓骨完整或者伴有高位的腓骨骨折的胫腓骨螺旋骨折患者, 此方法更为适用;对于三踝骨折, 由于创伤较大, 一般复位后踝也均采用螺钉固定。本研究对后踝骨折的治疗方式基本遵循了国际上通用的标准。

　　当然, 治疗方式除了受骨折类型影响外, 踝关节损伤的类型也会产生影响, 即腓骨骨折的类型、内侧结构损伤的类型 (内踝骨折、三角韧带断裂及联合损伤) 。累及内踝的后内侧和后外侧双骨块最近又被称为后侧Pilon骨折 (Haraguchi分型Ⅱ型或者Bartonícek分型Ⅲ型) , 但也有学者认为该类型骨折属于三踝骨折的一部分[13]。后Pilon骨折损伤机制兼顾三踝骨折的低能量旋转剪切力及经典Pilon骨折高能量的垂直暴力而产生的特殊类型的踝关节骨折, 呈冠状位, 且不能用Lauge-Hansen损伤机制解释。为了区分三踝骨折与后侧Pilon骨折, Bartonícek等[14]以腓骨切迹中心和丘间沟的连线为标准, 如果后踝骨折块累及了内踝前丘或50%腓骨切迹, 损伤被认为是胫骨后Pilon骨折的一部分。在此类骨折分型中, 常常合并距骨的脱位与半脱位, 后内侧骨块和内踝的后半部分是一个整体;此外, 位于后内侧骨块和胫骨后方之间的软骨下骨块向近端脱位、压缩, 并阻碍骨折块复位, 从而造成距骨后内侧脱位;前外侧骨块可以随着外踝复位而通过胫腓韧带的牵拉实现间接复位。此时, 可以先复位后内侧骨块, 再复位后外侧骨块。

　　虽然骨折发生部位相同, 但2种骨折后踝骨折块的形态有着较大的不同。胫腓骨螺旋骨折并发的后踝骨折的类型较为简单, 主要是三角形或者贝壳样的未向内踝方向延伸的后外侧骨块, 故恢复较快。本研究结果显示2种骨折类型根据此分型分类后, 结构组成存在巨大差距, 按照Bartonícek分型, 三踝骨折中以Ⅲ型 (两部分且累及内踝) 骨折最为常见, 而螺旋骨折合并后踝骨折则以Ⅱ型 (累及腓骨切迹1/4~1/3) 最常见。当然, 由于样本量较小, 还不能以偏概全。由于螺旋骨折合并后踝骨折好发于年轻人, 故治疗手段应适当, 以免留下并发症。但是大多数患者的随访结果证明, 此类骨折预后较好, 虽然对于累及内踝骨折的分型其术后功能评分与三踝骨折差异不明显, 但是患者术后踝关节的恢复情况还是明显优于三踝骨折患者的。而三踝骨折患者, 常常由于损伤较为严重, 术后功能恢复比胫腓骨螺旋骨折患者差。本研究结果显示, 胫腓骨螺旋骨折患者背屈受限程度累明显低于三踝骨折患者, 前者活动度恢复较好。僵硬是术后常见的一个并发症, 引起僵硬的原因是不稳定的踝关节导致伤侧不能主动活动, 故早期的活动是必要的。

　　本研究丰富了对不同类型骨折伴发后踝骨折特点的认识, 为后踝骨折的治疗提供了重要的依据。由于本研究中三踝骨折及胫腓骨螺旋骨折后踝的固定方式均为螺钉, 尚不能确定何种固定方式对后踝骨折的固定更为有效。有研究认为螺钉间接复位的并发症要少于直接后外侧入路钢板固定。但是由于移位程度、软组织情况等不同, 笔者认为对三踝骨折更应进行直接复位, 防止踝穴宽窄不一, 导致关节功能出现异常;而胫腓骨骨折患者由于移位较少, 骨折类型简单, 故更适合间接复位。

　　三踝骨折由于骨折类型复杂, 皮肤条件常常较差, 必须等待皮肤出现褶皱才能手术, 这导致骨折不能及时治疗而预后较差。有研究显示延迟手术会导致感染风险的上升。制定合理的手术方案, 减少术中对软组织的激惹是重中之重, 这有利于术后患者踝功能的最大恢复, 可有效预防创伤性关节炎;而胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折, 骨折类型简单, 移位较少, 愈合容易, 术中只要不忽略此类骨折的发生, 术前完善相关检查, 很容易制定合理的治疗手段, 优化患者术后康复进程。

　　参考文献：

　　[1]de Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg, 2005, 44 (3) :211-217.
　　[2]Shi HF, Xiong J, Chen YX, et al.Comparison of the direct and indirect reduction techniques during the surgical management of posterior malleolar fractures[J].BMC Musculoskelet Disord, 2017, 18 (1) :109.
　　[3]Duan X, Kadakia AR.Operative Treatment of Posterior Malleolar Fractures[J].Open Orthop J, 2017, 11:732-742.
　　[4]张建政, 王浩, 刘智, 等.后pilon骨折的诊断与治疗进展[J].中华骨科杂志, 2017, 37 (4) :252-256.
　　[5]Sukur E, Akman YE, Gokcen HB, et al.Open reduction in pilon variant posterior malleolar fractures:Radiological and clinical evaluation[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2017, 103 (5) :703-707.
　　[6]van den Bekerom MP, Haverkamp D, Kloen P.Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures.Asystematic review of the literature[J].J Trauma, 2009, 66 (1) :279-284.
　　[7]Abdelgawad AA, Kadous A, Kanlic E.Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle[J].J Foot Ankle Surg, 2011, 50 (5) :607-611.
　　[8]Erdem MN, Erken HY, Burc H, et al.Comparison of lag screw versus buttress plate fixation of posterior malleolar fractures[J].Foot Ankle Int, 2014, 35 (10) :1022-1030.
　　[9]Meijer DT, de Muinck Keizer RJ, Doornberg JN, et al.Diagnostic Accuracy of 2-Dimensional Computed Tomography for Articular Involvement and Fracture Pattern of Posterior Malleolar Fractures[J].Foot Ankle Int, 2016, 37 (1) :75-82.
　　[10]Evers J, Barz L, Wahnert D, et al.Size matters:The influence of the posterior fragment on patient outcomes in trimalleolar ankle fractures[J].Injury, 2015, 46 (Suppl 4) :S109-113.
　　[11]Rammelt S, Heim D, Hofbauer LC, et al.Problems and controversies in the treatment of ankle fractures[J].Der Unfallchirurg, 2011, 114 (10) :847-860.
　　[12]郭家良, 马成, 侯志勇, 等.后踝骨折的分型以及研究进展[J].河北医科大学学报, 2016, 37 (10) :1234-1238.
　　[13]Alonso-Rasgado T, Jimenez-Cruz D, Karski M.3-D computer modelling of malunited posterior malleolar fractures:effect of fragment size and offset on ankle stability, contact pressure and pattern[J].J Foot Ankle Res, 2017, 10:13.
　　[14]Bartonícek J, Rammelt S, Tucek M, et al.Posterior malleolar fractures of the ankle[J].Eur J Trauma Emerg Surg, 2015, 41 (6) :587-600.

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