摘要

　　目的：通过临床工作中发现的1例2型老年糖尿病患者因合并应用抗抑郁药导致低血糖的案例，进而回顾性分析某三甲医院老年患者合并应用抗抑郁药等精神类药物及潜在的DDIs情况。制定此类患者的药学监护内容，探索建立有效的药学监护模式，一方面，为此类患者的用药提供规范性、合理性、安全性的保障；另一方面，为临床药师药学服务工作的规范化提供理论参考。

　　方法：第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例分析选取某三甲医院2016年10月至2016年12月1例2型老年糖尿病患者合并应用抗抑郁药出现低血糖的案例，分析患者病情特点及用药情况，探讨引起该患者出现低血糖的可能原因。第二部分以抗抑郁药物为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查分析回顾性筛查2012年1月至2016年12月某三甲医院，住院治疗年龄≥60岁，主诊断或第二诊断为非精神或行为障碍，使用精神类药物的患者的临床资料和期间使用的药物品种。收集患者一般人口学特征、疾病及治疗情况，本院抗抑郁药使用情况及抗抑郁药物与其他药物潜在DDIs等信息，采用Excel（2007）及spss20.0软件排序及建立数据库，并进行统计描述。总结合并应用精神类药物的老年患者疾病特点及用药情况、分析发生潜在DDIs的原因。第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式老年患者合并应用抗抑郁药的药学监护：根据老年患者的生理特点及其合并用药情况，列出监护要点。根据合并应用抗抑郁药的老年患者疾病特点、肝肾功能及用药情况进行分级（一级、二级、三级）药学监护，并依据患者治疗过程中情况的变化做出相应的调整。依据不同的分级标准，制定对应地监护项目。

　　结果：第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例分析

　　患者为老年女性，2型糖尿病病程多年，降糖治疗过程中合用选择性5-HT再摄取抑制剂盐酸帕罗西汀。经分析，患者出现低血糖的原因考虑是盐酸帕罗西汀和降糖药物呈现了协同作用。因为盐酸帕罗西汀不仅可增加胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，也可通过改善患者负性情绪，增强对疾病的自我控制感及治疗的信心，来降低患者血糖。

　　第二部分以抗抑郁药物为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查分析

　　一般人口学资料：此次研究对象共2786例，包括男1021例，女1765例，年龄60~90岁。女性人数多于男性人数。患者的医保主要以市医保为主占56.82%,省医保占18.59%,铁路医保占2.44%,新农合占4.49%,自费占17.66%.2786例合用精神药物的老年患者中，有1367例合并使用抗抑郁药，占49.70%.合用精神类药物的老年患者住院科室分布及人数情况：由调查结果知，此类人群主要分布在神经内科、消化内科及心血管内科等非精神科室且2012-2016年各科室合用精神类药物的老年患者人数总体来说呈上升的趋势，2016年比2012年增加了75.40%.2012年1月至2016年12月，非精神科老年住院患者使用精神类药物的有2786人，其中神经内科人数最多为445人，占15.97%.合并疾病种类及合并用药情况：分析结果显示：合用精神类药物的老年患者常合并1~3种疾病，如高血压、糖尿病、慢性浅表性胃炎等，合并2种与3种疾病的人数较多，占64.90%.此类患者平均合用6种药物。

　　抗抑郁药的相关情况：2012-2016年非精神科抗抑郁药使用量及金额呈逐年递增的趋势。2012年使用量及金额占比分别为0.98‰和1.80‰；2013年使用量及金额占比分别为1.14‰和1.87‰；2014年使用量及金额占比分别为1.23‰和1.91‰；2015年使用量及金额占比分别为1.50‰和2.30‰；2016年使用量及金额占比分别为1.62%和2.35%.各种抗抑郁药的DDDs统计结果示：抗抑郁药累计DDDs呈上升趋势，2016年比2012年增加了39.07%.盐酸舍曲林片、文拉法辛胶囊、阿米替林片、米氮平片、氟哌噻吨美利曲辛片及盐酸度洛西汀肠溶胶囊的DDDs均呈上升的趋势，而盐酸氟西汀片呈下降的趋势，帕罗西汀片则呈现波动较大的情况。以2016年统计数据为例，以每种抗抑郁药物使用量排序：氟哌噻吨美利曲辛（37.20%）>文拉法辛（26.19%）>舍曲林（23.07%）>丁螺环酮（7.76%）>帕罗西汀（4.01%）>度洛西汀（0.87%）>阿米替林（0.55%）>氟西汀（0.35%）。非精神科老年患者合用抗抑郁药相关疾病主要有高血压、冠心病及胃肠疾病等。1367例合用抗抑郁药的患者中，有320例合并高血压，占23.40%;228例合并冠心病，占16.70%;234例合并胃肠疾病，占17.10%.抗抑郁药常与CYP450介导的药物代谢有相互作用，调查显示，非精神科老年患者抗抑郁药使用处方中潜在DDIs的总体发生率为11.05%.舍曲林合用普萘洛尔18例，占1.32%;舍曲林合用奥美拉唑26例，占1.90%;舍曲林合用西洛他唑5例，占0.37%;帕罗西汀合用美托洛尔30例，占2.19%;舍曲林合用阿托伐他汀45例，3.29%;与降糖药、其他的精神类药物也有相互作用。

　　第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式总结

　　老年患者常合并应用的抗抑郁药，列出其药学监护要点。另外，针对此类患者的疾病特点、肝肾功能及用药情况实施分级药学监护，制定具体的药学监护内容，其内容主要包括药学询问、药物治疗（用药依从性评估、药物用法用量、药物相互作用、用药咨询、不良反应的监测）、生活方式等方面。出院后的随访：利用各种信息技术（微信、QQ、电子邮件及电话等）对出院1月、3月、6月的患者进行随访，记录患者的相关情况，评定患者的用药依从性，并及时记录这些信息。

　　结论：针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立了相应的药学监护模式，为以后更好开展这方面临床药学工作提供了依据，规范了临床药师的药学服务工作。同时可为合并应用抗抑郁药的老年患者的安全提供保障。

　　关键词：临床药师；老年患者；抗抑郁药；药物相互作用；分级药学监护

　　Abstract

　　Objective:1 case of a patient with type 2 diabetes mellitus was found to have hypoglycemia due to the combined use of antidepressants through clinical work. The useof antipsychotics in elderly patients that in a top three hospital was retrospectively analyzed, and also the potential DDIs of antidepressants and other drugs. Formulating the content of pharmaceutical care for such patients and exploring the establishment of an effective pharmaceutical care model. On the one hand, it can provide standardized, reasonable and safe protection for such patients; on the other hand, it can also provide a theoretical reference for clinical pharmacists who can standardizes the work of pharmacological services.

　　Methods:

　　The first part: Analysis of one case of type 2 diabetes mellitus in patients with hypoglycemia using antidepressants

　　a case of type 2 diabetes mellitus in elderly patients with hypoglycemia using antidepressants was selected from October 2016 to December 2016. Analyzing the patient's condition, medication, and exploring the possible causes of hypoglycemia in this patient.

　　The second part:The investigation of the application of antipsychotic drug-based psychotropic drugs in elderly patients

　　Retrospective screening of clinical data of patients with primary or secondardiagnosis of non-psychiatric or behavioral disorders but using psychotropic drugs in hospitalized patients that aged ≥60 years from January 2012 to December 2016depressive drug-based psychotropic drug species. To collect general demography characteristics, diseases and treatment status of patients, and sales of antidepressantdrugs and potential DDIs of antidepressant drugs and other drugs. Use Excel （2007） and spss20.0 software to sort and establish databases,and conduct Statistical description. Summarize the disease conditions and medication characteristics of elderly patients, analyze the causes of potential DDIs in antidepressant drugs.

　　The third part: Establishment of pharmacological monitoring routes for elderly patients with antidepressants

　　Pharmacological monitoring of elderly patients in combination with antidepressants: According to the physiological characteristics of elderly patients and the situation of combined medication, list the monitoring points.

　　According to the characteristics of the elderly patients combined with antidepressant drugs, liver and kidney function, and medication status, they were graded（primary, secondary, and tertiary） pharmaceutical care and corresponding adjustmentsare made based on changes in the patient's treatment process. According to different grading standards, a corresponding pharmaceutical care project is formulated.

　　Results:

　　The first part: Analysis of one case of type 2 diabetes mellitus in patients with hypoglycemia using antidepressants

　　The patient that is an elderly woman with the course of type 2 diabetes mellitus. She is treated with selective 5-HT reuptake inhibitor paroxetine hydrochloride during hypoglycemic treatment. After analysis, the reason for the patient's hypoglycemia is considered to be a synergistic effect of paroxetine hydrochloride and hypoglycemic drugs. Because paroxetine hydrochloride can not only increase insulin sensitivity and decrease insulin resistance, it can also reduce the patient's blood glucose by improving the patient's negative emotions and enhancing the self-controlof the disease and the confidence of the treatment.

　　The second part: The investigation of the application of antipsychotic drug-basedpsychotropic drugs in elderly patients

　　General demographic data: A total of 2786 cases were studied in this study, including 1,021 males and 1,765 females, aged 60-90 years. There are more women than men. The medical insurance of patients was mainly based on city medicalinsurance, accounting for 56.82%, provincial medical insurance 18.59%, railwaymedical insurance 2.44%, new rural cooperative medical insurance 4.49%, and 17. 66%at their own expense. Of the 2786 elderly patients with psychotropic drugs, 1367 were combined with antidepressants, accounting for 49.70%, about half of theproportion.

　　The distribution and number of elderly patients with psychotropic drugs: According to the survey results, this group of people is mainly distributed in nonpsychiatric departments such as neurology, gastroenterology, and cardiovascular, etc. Furthermore elderly patients with psychotropic drugs in various departments from 2012 to 2016 The overall number of patients showed an increasing trend. 2016 increased by 75.40% compared to 2012. Between January 2012 and December 2016there were 2786 non-psychiatric elderly in-patients who used psychotropic drugs, of which the highest number was 445, accounting for 15.97%.

　　科Diseases and treatment: The results of the study showed that elderly patientswith psychotropic drugs are often combined with one or three diseases, such as hypertension, diabetes, and coronary heart disease, and the combined number of 2and 3 diseases accounts for 64.90%. The patients were combined on average using 6 drugs.

　　The situation of antidepressants: From 2012 to 2016, the use of antidepressants in our hospital has been increasing year by year. In 2012, the usage and amount of money accounted for 0.98‰ and 1.80‰， respectively; in 2013, the usage and amount of money accounted for 1.14‰ and 1.87‰ respectively; in 2014, the usage and amount accounted for 1.23‰ and 1.91‰， respectively; The amount of use and the amount of money are 1.50‰ and 2.30‰， respectively; in 2016, the usage and amount of money accounted for 1.62% and 2.35%, respectively.

　　Surveys of DDDs for various antidepressants, 2016 increased by 39.07% compared to 2012. sertraline hydrochloride, venlafaxine capsules, amitriptyline, mirtazapine, flupenthixol melitracen and duloxetine hydrochloride DDDs in capsules all showed an upward trend, while fluoxetine hydrochloride showed a downward trend, and paroxetine showed greater fluctuations.

　　Taking the statistics for 2016 as an example, ranking each antidepressant useamount: flupenthixol melittin （37.2%）> venlafaxine （26.19%）> sertraline （23.07%）> snail Cyclohexanone （7.76%）> Paroxetine （4.01%）> Duloxetine （0.87%）> Amitriptyline （0.55%）> Fluoxetine （0.35%）。

　　Non-psychiatric elderly patients combined with antidepressant-related diseases include hypertension, coronary heart disease,and gastrointestinal disease.Among 1367 patients with antidepressants, 320 had hypertension, accounting for 23.4%; 22had coronary heart disease, accounting for 16.70%; 234 had gastrointestinal diseas

　　e, accounting for 17.10%. Antidepressant drugs often interact with CYP450-mediated drugs, such as lipid-lowering drugs （simvastatin, atorvastatin, etc.）， beta-blockers （propranolol, metoprolol, etc.）， etc. Survey shows the overall incidence of potential DDIs in antipsychotic drug prescriptions for non-psychiatric elderly patients was 11.05%. sertraline is used in combination with propranolol in 18 cases, 1.32%;sertraline is used in combination with omeprazole in 26 cases, 1.90%; sertraline isused in combination with cilostazol in 5 cases, 0.37%; paroxetine is used in combination with metoprolol in 30 cases, 2.19%; sertraline is used in combinationAtorvastatin has 45 patients, 3.29%; it also interacts with hypoglycemic agents and other psychoactive drugs.

　　The third part: Establishment of pharmacological monitoring model for elderly patients with antidepressants

　　Summarize the specific pharmaceutical care route established by elderly patients often combined with antidepressant drugs and graded pharmaceutical care for drug interactions, and provide standardized pharmaceutical services for elderly patients with antidepressants.which mainly include pharmaceutical inquiry, drug treatment（assessment of drug compliance, drug usage and dosage, drug interactions, medication counseling, monitoring of adverse reactions）， lifestyle and so on.

　　Follow-up: Follow-up patients who were discharged from the hospital in January, March, and June were followed up using various information technologies （WeChat, QQ, e-mail, and telephone, etc.） to record the patient's relevant status andassess the patient's medication compliance. Record this information.

　　Conclusion:

　　The establishment of a corresponding model of pharmaceutical care for elderlypatients with combined use of antidepressants has provided a basis for the futuredevelopment of clinical pharmacy work in this area, and standardized the work ofclinical pharmacists in pharmaceutical care. At the same time, it can provide security for elderly patients who have used antidepressants.

　　Key words: clinical pharmacist; elderly patients; antidepressants; drug interactions;grading pharmaceutical care

目录

　　前言

　　随着人口的增长，老年人在总人口中所占的比例越来越大，不仅在发达国家，而且在快速发展的国家[1].WHO预计全球老人人口数：2050年将达到15亿，中国将达到5亿。我国自2000年进入老龄化社会后，老龄化态势迅速发展，2010年60岁及以上老年人口为1.7765亿，占全国人口的13.26%[2],是世界老龄人口最多的国家。未来的40年里，中国人口步入加速老龄化阶段，预计到2020年，老龄化水平为17.17%;2050年，60岁以上人口将突破4亿[3].老年人是一个特殊的群体，随着年龄的增长，机体各项器官功能老化，生理机能降低及对环境适应能力的下降，使得老年人易患慢性病。慢性非传染性疾病（chronicnon-communicablediseases,CNCDs,简称慢性病）是指以生活方式、环境因素为主引起的以心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。老年慢性病病程长、治愈率低及用药的复杂性，将导致国家的卫生保健系统负担沉重。美国、加拿大等研究：13%老龄人口约消耗30~40%的药物，老年患者住院期间药费占总费用的49.21%[4].我国卫计委统计资料示：60岁以上老年人患慢性病的概率是总人口患病率的3.2倍，老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍[5].中国总的疾病经济负担增长超过我国GDP的年均增长速度，而相关治疗费用的增长也超过我国居民年人均收入的增长。药物相互作用（Drug-druginteractions,DDIs）是指两种药物或多种药物同时服用或先后服用所产生的复合效应。

　　DDIs的结果是双相的，一种是协同作用，即疗效增强、毒性降低或不良反应减轻；另一种是拮抗作用，即疗效降低、毒性增强或不良反应增加。后者时常带来严重后果，甚至危及生命。DDIs根据发生的原理分为药动学和药效学相互作用。药动学作用即由药物在吸收、分布、代谢和排泄方面发生的相互影响，一种药物使其联合使用的药物发生药动学的改变，导致后者血药浓度发生改变。如苯巴比妥对CYP450酶的诱导作用可影响其它合用药物的代谢。药效学作用即药物合用时，发生的药理效应的改变，主要是通过影响药物与受体作用的各种因素，而对血药浓度并无太大影响。随着社会经济的不断发展，大众所面临的压力和生活模式都发生了很大的变化，精神疾病的患病率呈上升趋势。而老年人由于生理机能下降、多种疾病共存等因素的影响，更易患精神疾病，如抑郁、焦虑、老年痴呆等。

　　2015年WHO以伤残调整生命年（DALY）为指标衡量精神疾病负担中发现：2013年中国≥60岁老年痴呆、抑郁和焦虑分别占老年人总疾病负担的13.46%、8.41%和2.04%,且随年龄增加而显着增高。老年慢性病患者常伴发抑郁、焦虑障碍及精神分裂等精神疾病，因各种躯体不适症状就诊于综合性医院各科室而非精神病专科，此种现象会造成老年精神疾病误诊率和漏诊率较高。此外，非精神病专科医院的精神专科医生配备人数少，而且非精神专科医生面对日益复杂的精神类药物认识不足、专业知识欠缺等多种因素会导致精神类药物在老年患者中不当使用。有研究指出，欧盟的养老院居民在过去15年里精神药物，尤其是抗抑郁药物的使用量显着增加。此外，伴随2种或更多的精神类药物的处方也增加了[6].面对日益复杂的精神药物，精神科专业医生同样可能开具不适当处方。与心血管、肿瘤、神经系统疾病用药相比，精神类药物使用的重视程度严重不足。某院2012年老年患者数据调查显示：约50%的老年患者住院期间使用精神类药物，但以精神、行为障碍为第一诊断的疾病比例仅占2.03%.精神药物不当使用影响巨大，不适当的处方与药物不良反应有关[7].另外，DDIs也是导致药物不良反应的常见原因。在老年患者中，药物不良反应和药物相互作用会导致显着的发病率[8].精神类药物短期应用会造成老年患者认知功能障碍，长期应用则增加患者死亡风险。

　　同时，在回顾性研究[9]中，66岁及以上的成年人每年急诊就诊的患者中，有0.75%与药物不良反应有关，其中21.60%的患者住院治疗。这是一个重要的公共卫生问题，对卫生保健系统造成了重大的经济负担。国内外研究均证实较低的自我管理依从性不仅可以降低患者的生活质量，还会降低患者治疗效果[10],增多疾病并发症。因此加强老年患者自我管理能力，提高患者治疗依从性显得尤为重要。但大部分患者对疾病、药物情况的认识有限而且出于时间、精力、经济及医疗资源等方面的考虑，不能随时咨询临床医生来进行有效的疾病及用药管理。基于我国实际现状，分级诊疗还未全面推进，患者就医仍主要依赖于三甲医院，造成三甲医院医生诊疗压力过大，没有过多的时间对患者进行疾病及用药管理。有研究显示，临床药师在帮助医疗团队延缓多种疾病（包括慢性肾病、抑郁症、糖尿病、血脂异常、高血压等）的进展中发挥了不可或缺的作用[11],药学服务的作用在患者药物经济学、用药依从性、药物不良事件的发生、生活质量及对医疗人员的满意度等方面均有体现[12].研究发现，药师参与临床用药指导可以降低因处方错误导致的药物不良事件，降低药物引发的致病率和死亡率[13,14].因此本研究将药学监护（PharmaceuticalCare,PC）引入到此类患者的治疗方案中，制定药学监护模式，由药师对患者进行药学监护，对此类患者实施治疗药物整合、用药管理、用药教育，提高患者用药依从性及用药自我管理的能力，并参与到医生制定治疗方案的工作中。目前我国临床药师药学监护的工作比较随意，不够规范。

　　且在基层医院和社区药房，药师的工作仍注重于配药，未提供以患者为中心的服务。因此以患者为中心开展规范化的的药学服务成为亟待解决的问题。天津市卫计委药学质控中心[15]在全市推广分级药学监护制度，并开始对分级药学监护标准进行细化，但尚无关于合用精神类药物的老年患者的分级药学监护制度，特别是临床药师在患者院内的规范化药学服务对患者出院以后的远期影响效果。基于上述背景，设计并制定规范的药学服务体系与监护内容，服务于患者，考察规范化的药学服务能否对患者产生长远影响是可行且必要的。因此，本研究通过回顾性分析我院2012年1月至2016年12月某三甲医院住院治疗年龄≥60岁主诊断或第二诊断为非精神或行为障碍但使用精神药物的患者的临床资料和期间院内使用的药物品种。收集患者一般人口学特征、疾病及治疗情况，本院抗抑郁药物销售情况及抗抑郁药物与其他药物潜在DDIs等信息，总结合并应用抗抑郁药的老年患者疾病及治疗特点，并借鉴国内外已建立的药学监护经验，制定符合合用抗抑郁药的老年患者的分级药学监护内容，使临床药师的药学服务工作规范化，保证合用抗抑郁药物的老年患者的安全性。

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　　第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例分析
　　1对象与方法
　　1.1研究对象
　　1.2病例资料
　　2诊疗过程
　　2.1诊疗过程
　　3讨论
　　3.1治疗方案与低血糖的相关性
　　4结论

　　第二部分以抗抑郁药为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查分析
　　1对象与方法
　　1.1研究对象
　　1.2资料收集
　　1.3统计方法

　　2结果
　　2.1研究对象的一般人口学特征
　　2.2合并使用精神类药物患者主要疾病及用药情况调查
　　2.3精神类药物使用情况
　　2.4抗抑郁药物使用情况3讨论
　　3.1患者基本情况分析

　　3.2合并使用精神类药物患者主要疾病及用药情况调查
　　3.3精神类药物在科室的分布
　　3.4抗抑郁药使用情况分析
　　3.5抗抑郁药在非精神科使用相关疾病及潜在DDIs情况分析
　　4结论

　　第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式
　　1抗抑郁药的选择及药学监护
　　1.1三环类（TCAs）药学监护要点
　　1.25-HT再摄取抑制剂（SSRIs）药学监护要点
　　1.35-HT和NA再摄取抑制剂（SNRIs）药学监护要点

　　2老年患者合用抗抑郁药的药学监护
　　2.1老年糖尿病患者合用抗抑郁药的药学监护要点
　　2.2老年高血压患者合用抗抑郁药的药学监护要点
　　2.3老年高血脂患者合用抗抑郁药的药学监护要点
　　2.4其他疾病老年患者合用抗抑郁药的药学监护要点

　　3分级药学监护
　　3.1药学监护的分级标准
　　3.2分级药学监护的项目

4结论

　　回顾性分析某院2012-2016年非精神科住院老年患者精神类药物的使用情况，以神经内科、消化内科、心内科等非精神科分布为主，此类患者合并疾病种类多，合并用药多，药物相互作用多。

　　针对合并应用抗抑郁药物的老年患者设计并制定了分级药学监护路径。临床药师依据制定的针对性的药学监护路径开展规范化的药学服务，保证患者的用药安全，提高临床药师药学服务的质量。

　　参考文献
　　综述
　　参考文献

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