摘要：新医改环境下坚持推行医保总额控制制度具有重要意义。但在制度推行过程中也出现了总额指标确定过于简单、总额控制实施范围有限、层次过低、行政主导等问题。国家医保局组建对三医格局的博弈关系产生影响, 也赋予医保总额控制制度更多责任。通过付费方式精细化、优化监管体系等措施以完善医保总额控制制度, 医保支付与薪酬改革联动、医疗和医保市场化改革等配套制度建设, 才能充分发挥医保总额控制制度在医保推动医改中的作用。

　　关键词：医改; 医保总额控制; 实施问题; 完善措施;

　　自2012年国家推行医保付费总额控制制度以来, 绝大部分地区已建立了相应制度。但在推行制度过程中颇受各方争议。医疗机构认为, 总额控制约束了单位利益和发展, 参保人员因医疗机构推诿重患、减少服务而感到权益受损。这些问题屡被诟病, 以至各方对医保总额控制的态度都不够积极。国家医保局归集多方职能后, 使三医格局产生了新的变化, 医疗相关方的博弈关系改变也对总额控制的推行产生影响。

　　一、坚持医保总额控制的必要性与重要意义

　　(一) 医保总额控制是保障医保制度可持续的重要基础

　　2012年以前, 我国实行按项目付费, 医疗支出增速每年在20%以上, 医疗费用增长远大于保费收缴增长, 基金严重超支, 存在过度医疗现象。然而, 制度的长期运行离不开经费保障。基于这一考虑, 国家按照“以收定支、收支平衡”的原则, 提出了医保付费总额控制, 对医保基金实行预算管理, 在确保收支平衡的前提下提供医疗保障。

　　(二) 医保总额控制是医保由计划走向市场的重要转变

　　由于对参保人员健康出险情况进行精确定损存在技术难度, 医保不得不根据参保人员实际消费的医疗服务进行赔付。但在这一过程中, 医保作为第三方, 对医疗服务供需双方的行为缺乏约束力。医患利益高度一致、医保报销, 降低了参保人员支付敏感性, 致使过度医疗和诱导消费频发。随着经济体制转型, 保险也应追求必要的社会和经济效益, 医保总额控制是医保从被动付费向参与市场、主动购买的重要转变, 也为下一步从行政管理走向契约管理奠定了基础。

　　(三) 医保总额控制是影响供需双方行为的重要手段

　　医保之所以能发挥牵动医改的“牛鼻子”作用, 就在于医保可以通过支付方式影响利益相关方的行为模式, 从而推进各方改革。在以收定支的原则下, 总额规模决定医保支付标准和保障水平, 支付标准将影响参保人员的个人消费行为和医疗服务需求, 目前的共付模式对参保人员的不合理医疗需求是有遏制作用的, 医疗机构也会根据医保总额资源量决定医疗服务供给模式, 医保通过对总额水平进行调节促进医疗机构规范服务、合理控费。

　　(四) 医保总额控制具有全面改善卫生系统绩效的作用

　　医保总额控制的监管考核指标体系涉及医疗机构及医务人员服务全流程、医保费用支付全流程, 可以从宏观层面影响医疗机构的经营模式和服务理念, 并对同类同级医疗机构绩效行为进行评估, 这是单病种、DRGs等单一支付方式不能替代的。尤其是随着全民医保不断推进, 医保支付费用已成为医疗机构收入来源的重要部分, 费用总控对医疗机构的影响至关重要, 这将促使医疗服务产业链上各环节优化内部管理、提升效率产出、合理配置医疗资源、改善卫生系统绩效。

　　二、医保总额控制实施中存在的主要问题

　　(一) 医保总额指标确定过于粗放, 偏重控费, 对医疗机构导向不明

　　医保总额指标确定主要依据医疗机构既往总额和监管考核结果, 而监管指标设计很难做到科学全面合理, 往往过于强调控费效果而弱化提升服务质量等方面, 导致总额指标确定不准, 未实现通过监管引导医疗机构转变服务理念、良性发展的目的。

　　(二) 医保总额控制的实施范围有限, 对医疗机构约束力不强

　　绝大部分地区仅对住院费用实施总额控制, 门诊、特殊病、异地就医等费用不受总控管理, 这给医疗机构将病患推向门诊、通过自费项目转嫁费用、规避总额控制留下了漏洞。有的地区知名公立医疗机构 (如北京、上海、广州地区) , 医保拨付额仅占医疗机构总收入的30%左右, 总额水平对医疗机构的行为约束力十分有限。总额控制的监管范围, 只针对医保拨付的费用监管, 而非医疗机构全部费用, 这就局限了医保引导医疗机构从整体谋划上形成自主控费、合理盈利理念的力度, 也造成一些地区患者自费率过高的情形。总额控制的实施范围有限, 降低了医保对医疗机构的激励约束效果。

　　(三) 医保总额控制的实施层次过低, 不能很好引导医疗机构服务行为

　　目前, 多数地区实施医保总额控制基本停留在医疗机构层面而非统筹区域, 这一做法在理论上违背了保险的大数法则, 不利于在大范围内实现风险分散;在实际操作中也加剧了医疗机构及医务人员服务行为的扭曲, 医疗机构现行管理体制决定了总控指标容易被层层分解到科室甚至医生, 导致医生在总额指标既定的前提下为保证自身利益不受损尽量减少服务, 减少费用支出, 甚至推诿病人。

　　(四) 行政主导未体现平等谈判的市场机制

　　医保和医疗机构应当是两个平等独立的市场主体, 双方就医疗服务价格条款进行协商, 根据市场经济运行水平和谈判情况确定最终支付标准。但目前总额指标、单病种等支付标准往往是由处于行政主导的医保部门根据往年指标水平、考评结果或区域调研水平确定, 未充分体现平等协商精神。医保部门掌握考核结果应用的弹性、平衡区域内各家医疗机构总额水平的尺度, 医疗机构即使对指标确定和年终清算有发表意见和提起申诉的权利, 实质是处于不平等地位。

　　三、国家医保局组建对实施医保总额控制的影响

　　(一) 一定程度改变医疗相关方的博弈关系, 强化医保总额控制作用

　　在原先的行政管理体制下, 各方信息不对称, 公立医疗机构处于资源主导和垄断地位。由于医疗机构的趋利性和医保的被动支付, 因此政府不得不通过定价和招标的方式控制医疗费用支出增长, 而这一强势的行政干预手段直接导致药品销售和医疗服务行为扭曲, 使医疗机构尽可能通过创造消费、吃回扣等方式弥补其在技术服务和药品销售上未足额获取的利益。

　　国家医保局组建后, 归集药品和医疗服务定价、药品招标采购、医保支付标准确定等职能, 成为具有行政管理职能的超级买方, 对医疗机构既能行政干预, 又能市场调控, 在统筹平衡各项利益行为的基础上突出导向明确边界, 三医联动的全面推进更加强化了医保精细化付费方式全面引导医疗服务行为的作用, 医疗机构在总控之下的不当行为空间将进一步压缩。

　　(二) 医保总额控制在推进医疗供给侧改革中需要承担更大责任、发挥更大作用

　　在医药和医保改革已全面推行的基础上, 医保局组建将重点指向医疗供给侧改革, 而牵动医疗供给体系改革的重要手段就是医保支付制度。显然, 总额控制在监管和指标控制体系方面必须承担起这一职责, 在指标设计上需要综合考虑如何通过支付方式和支付标准, 引导医疗供给方市场化改革, 以市场需求为导向提供医疗服务;考虑如何促进医疗机构内部管办分开、自主决策, 适应市场竞争环境;考虑如何促进分级诊疗体系、社会力量提供多层次医疗服务、医生多点执业、家庭医生签约等目标的落实, 形成有效竞争的市场格局。而同时, 在市场化程度越高的环境里, 总额控制对医疗机构行为的刺激作用越灵敏和显性。

　　四、完善医保总额控制制度的措施

　　医保与其他保险一样, 趋向“精确定损”是必由之路。在这一过程中, 医保总额控制制度有其需要完善和适应改革形势的方面, 需要更精细化、监管范围更广、与其他支付方式配合实施。同时, 实现医保总额控制目标离不开相关制度的配合, 医疗机构薪酬制度改革、医疗和医保市场化改革, 都将深刻影响医保支付方式在医改中发挥的作用。

　　(一) 提高医保总额控制层次, 推进付费方式精细化改革

　　各地应根据国家文件精神, 逐步提高医保支付总额控制的实施层次, 由单个医疗机构转向整个统筹地区。

　　扩大总额控制点数法的实施范围, 结合单病种和DRGs的付费理念, 实现医疗服务量与质的相对精确测定, 引导医疗机构通过规范诊治获取正当收益, 同时加强行业内部互相监督和各级各类医疗机构分工协作、有序竞争。在此基础上加快推行门诊统筹按人头、慢病按床日等更加精确的付费方式, 减少按项目付费的病例比例, 在总额控制下单独进行二级支付预算, 强化总额控制效果, 规避管理过粗的问题。

　　在精细化付费过程中, 医保部门应提高自身专业素养和付费工具的科学程度, 掌握医疗服务的合理性判定、规范路径和价格信息, 打破信息不对称的局面, 增进谈判主动权。支付标准也需要医保和医疗机构在临床诊治过程中不断调整、磨合, 才能达到双方都愿意接受的状态, 对于病种及系数赋值不准、医疗机构避免入组等问题, 可以在实践中逐步完善。

　　(二) 合理确定监管指标, 实现多方监管和全面引导

　　总额控制应不止监管医保支付的费用, 还包括医疗机构全部医疗支出。医疗机构的服务量、诊疗水平、技术难度、控费效果、服务态度、患者负担、患者满意度、公益性等所有方面都应纳入医保监管体系的范畴。

　　监管指标可分为三类:一是导向性指标, 包括门诊服务量、手术台次、医保政策执行情况 (违规拒付、罚款) 等;二是调控性指标, 包括自费率、医德医风、患者满意度、临床路径管理等;三是监测性指标, 包括药占比、耗占比、次均费用、平均住院日、门诊住院率等。此外, 对医疗机构承担的公益任务、新技术、教研和学科发展等情况也要纳入考虑。只有管住整个医疗机构的费用结构, 才能全面优化医疗机构行为, 尤其是在实施总额控制点数法后, 不合理医疗支出的空间进一步压缩。由于医疗机构有可能为了保持结余而过度控费, 甚至减少必要的药品和服务, 因此医保更应加强监管, 提高智能监控水平。

　　(三) 推进医保支付制度改革与绩效工资改革的良性互动

　　医保支付制度改革的目标最终应落实到医疗机构及医务人员的具体医疗服务上。支付制度与医疗机构收入分配制度有机结合, 能够通过薪酬手段清晰有力地向医疗机构和医务人员传递改革导向。

　　2017年, 国家借实施绩效工资的契机, 在一些地区开展公立医疗机构薪酬改革试点。从M市和N市的试点情况来看, 薪酬总量 (或绩效工资) 核定重点体现医疗机构公益属性和医务人员技术劳务价值, 但在执行医保支付方式改革政策方面体现不足。

　　人社部门应在内部对两个制度形成互动, 支付方式改革执行情况和总额控制水平应作为考核医疗机构绩效表现、核定其薪酬总量的重要参考。

　　公立医疗机构执行事业单位收入分配制度不能很好地适应医改, 在事业单位体制下, 公立医疗机构无法以独立运营的市场主体根据市场需求自主决策经营行为、调动医护积极性。因此, 应加快推行现代医院管理制度, 配套改革医疗机构内部收入分配制度, 将医保拨付水平与医护个人收入挂钩, 使医保政策导向、市场需求对医务人员及其行为产生有效激励。

　　(四) 推进医疗和医保市场化改革, 强化支付机制激励约束效果

　　当前, 医疗服务和医保经办供给侧均处于主导地位。医疗服务供给由公立主导, 优势资源垄断, 参保人员依赖度高, 是典型的卖方市场格局, 无法完全通过市场竞争以约束医疗机构行为, 即使行为失范, 医保也没有更多选择。同时, 公立医疗机构缺少同行竞争和生存压力, 难有跟随支付机制导向改变行为模式的内生动力。医保经办由行政主导, 不具备与医疗机构平等谈判的市场基础, 容易因行政干预导致医疗机构行为扭曲;同时因其垄断性, 缺少竞争意识和生存危机, 缺乏寻求精细化付费、提升医保支付效能的内生动力。因此, 医保支付、尤其是医保总额控制作用在引导医疗行为、有效配置资源上的效果因市场失灵而被削弱。只有彻底打破垄断格局, 进一步放开办医和保险经办权限, 医保的支付和监管作用才能更有效率。

　　目前, 国家正在通过分级诊疗、社会办医等方式改变公立主导格局, 但进展缓慢, 阻挠仍旧很多。医保经办行业市场化改革尚未推行, 医保支付作用的优化完善在非多元化独立运营、自由竞争的市场环境下很难被较好地激发。医保局应关注这些问题, 在新医改进程中推进医疗和医保供给侧市场化改革。

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