摘要：临床药学是研究药物临床应用安全性、有效性、合理性、经济性及开展药物安全性和临床药效评价的药学分支学科, 是当今医改形势下医院药学转型发展的新方向。传统的“以教师为中心, 以课堂为中心, 以书本为中心”的教学模式已无法满足临床药学工作的需求。该文在教学过程中通过参照国内外医药领域教学经验, 不断探索并尝试多元化的教学模式, 初步取得良好效果。

　　关键词：药学服务; 教学方法; 教育改革;

　　为贯彻落实深化医药卫生体制改革 (医改) 精神, 提高三级医院医疗技术能力和服务水平, 我国于2010年研究决定设立国家临床重点专科建设项目, 并将临床药学纳入其中。新形势下, 医院药学的传统观念和工作模式发生着深刻的变革, 医疗体制的改革、创新药学服务标准的出台均对临床药师提出了更高要求。临床药学的发展策略应紧密结合医改方案, 优化临床药学人才培养机制。但是, 传统的临床药学理论教学仍以课堂和教师为中心[1], 学生主观能动性较差, 毕业后难以胜任临床药师岗位工作。因此, 如何打破传统的临床药学教育模式, 加大对学生综合技能的培养, 已成为专家和学者关注的焦点[2,3]。目前, 本院承担了广西医科大学临床药学教学任务, 在教学过程中通过参照国内外医药领域教学经验, 不断探索并尝试多元化的教学模式, 初步取得良好效果。

　　1 临床药学教学中存在的问题

　　学生经过几年的理论知识的系统学习, 熟悉掌握了药理学、药物化学、药剂学等药学方面的知识, 部分高校学生也学习了临床药物治疗学、解剖学、内科学等有关的医学课程, 但是学生毕业后仍然普遍存在缺乏药物临床应用知识、临床思维、实践技能、沟通技巧、药学服务意识等。由于各学科专业结构之间联系松散, 学生难以适应从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的模式转化[4]。毕业前, 学生在附属医院实习至少半年, 但大部分时间主要在药房、药库进行药物调配和搬运工作, 而在临床科室参与临床药学服务工作的时间较短, 甚至部分学校学生未被安排进入临床科室实习。此外, 毕业论文占用了学生较多的时间和精力, 导致学生进入各部门实习的时间缩短。因此, 实习后的学生仅能大致了解医院药学部的工作流程, 对一些药品的制剂、调剂工作仅有感官认识, 对药学服务无深刻了解。再加上部分带教教师存在教学素养水平不足、带教意识薄弱等情况, 给予学生的启发和指导较少。因此, 学生参加工作后不能很好地发挥主观能动性。为了改变上述现状, 本校尝试开展多元化的教学模式。

　　2 模拟教学法[5]

　　模拟教学法是指在教师指导下, 学生模拟某一岗位或扮演某一角色在教室创设的某种背景中进行技能训练, 从而调动学生学习积极性的一种典型的互动教学法。该教学法提供一种接近真实又能制造各种复杂情况的训练环境, 能使学生身临其境, 让学生提前体验临床药师在实施药学服务过程中的角色, 掌握实际工作中的主要流程和操作规范。近年来, 国内有部分高校开始尝试情景模拟教学模式[6], 如学校购置自动包药机、发药机等, 模仿医院药房的药品调配工作, 以便学生将来进入工作岗位后能较快适应药房智能化模式;模仿药房发药工作, 让学生学会拿到处方后应如何进行处方审核, 如遇到不合理处方, 应如何与开方医生进行有效沟通, 锻炼学生的沟通技巧及应变能力, 以顺应国家卫生健康委员会近年来要求全面实施处方前置审核的要求;同时, 锻炼学生如何为患者提供药物信息、治疗相关建议等, 或针对患者提出的各种用药相关问题, 如咨询降糖药服用时机、多种药物是否可以同时服用等问题做出正确回答, 提高学生处理药物咨询的能力, 为将来进入工作岗位后能够胜任药物咨询门诊工作奠定基础。通过以上实际工作场景模拟方式, 提高学生解决实际问题的能力。

　　3 案例导向式教学[7]

　　传统教师的角色是将课本的知识传授给学生, 对学生运用所学的知识为患者提供药学服务或为临床解决实际问题的能力重视度不足, 这将导致学生处理问题的能力较弱, 缺乏临床思维。案例导向式教学是以案例为导向, 以学生为主体, 以小组讨论为形式的教学方法[8]。授课教师与学生分享临床上的典型病例, 采用课堂上临床病例讨论会的形式调动学生思考问题的积极性。其具体方法是每学完一个系统的药物后, 教师选出相应专科的一个典型病例引导学生去讨论相关用药问题, 包括药物治疗过程中的个体化用药遴选、相互作用、不良反应等药学监护点。如:患者行主动脉瓣置换术后抗凝、抗血小板治疗期间药物剂量调整、出血风险评估、服药注意事项交代等;患者临床诊断为重症肺炎, 且呼吸道标本培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌, 给予超广谱抗菌药物替加环素、美罗培南抗感染治疗期间出现肠道二重感染, 解水样便, 针对该患者治疗过程中出现的矛盾问题, 应如何制定下一步的解决方案?以上情况均是临床中常遇到的问题, 学生可根据相应章节内容的学习后, 各抒己见, 运用所学知识解决临床问题。教师对学生提出的观点做相应总结点评, 最后给出较为合理的解决方案。这样既开拓了学生的临床思维, 也能让学生更好地掌握药物的特性及其临床应用, 提高学生发现问题、分析问题和解决问题的综合能力。

　　4 查房式教学[9]

　　学生除了课堂知识的学习之外, 必须走入临床中把药学理论知识与临床紧密联系起来。学校可利用寒暑假时间安排学生到医院内见习, 多安排实践机会。在医生或药师进行查房时, 学生可针对有代表性的病例, 围绕患者用药过程中出现的问题进行讨论。如哮喘、慢阻肺患者可能对呼吸道吸入制剂的使用方法不熟悉, 导致用法、用量错误, 出现疗效不佳或不良反应等, 药学人员应主动指导患者正确使用特殊装备制剂;患者在药物治疗过程中, 可能会发生药物相关不良反应, 药学人员应具备排查、鉴别、处置药物不良反应的能力;部分患者可能合并多种基础疾病, 同时服用的药品种类多, 治疗期间可能发生潜在药物相互作用, 导致不良反应发生或疗效减弱等, 药师应掌握相关知识, 提前做出干预, 避免药物不良反应的发生。以上内容均是患者在药物治疗过程可能遇到的问题, 教师在带领学生进行药学查房时, 应着重培养学生应用药学知识解决临床用药问题的能力。此教学方法使得学生能够更好地做到理论联系实际, 在实践中验证理论知识。

　　5 问题导向式教学[10]

　　该教学法是以问题为引导, 让学生围绕问题, 通过开放式探究模式, 培养学生自主学习、终身学习能力和团队合作精神[11,12]。药学查房过程中, 学生可能会遇到诸多药物治疗相关问题, 如临床较为罕见的特殊病原菌 (如马尔尼菲青霉菌、诺卡氏菌) 感染, 目前较为有效的治疗方案是什么?患者因心肌梗死、心源性休克、急性肾损伤入住重症监护室, 需行连续肾脏替代疗法, 该疗法对药物的清除率如何?是否显着影响药物血药浓度?当下应如何调整给药剂量?以上诸多药物相关问题都是药师应关注并提出个体化用药方案的。教师可引导学生把问题具体化, 提高学生发现问题、提炼问题的能力。针对这些问题, 教师除了给学生解答之外, 更重要的是教会学生如何通过网络、书籍或通过数据库等渠道去寻找答案, 培养学生自学能力和文献检索及阅读能力, 以及对文献质量优劣评判的能力。检索到相关文献后, 学生需仔细研读, 提出知识点进行归纳总结, 结合临床中遇到的问题制成PPT, 并给大家做文献阅读汇报, 提高学生自主学习能力和语言表达能力。学生也可以通过这种类型的文献阅读分享会, 学习到多个领域的知识。该方法以学生自学为主, 通过查阅资料找到解决问题的答案, 提高学生的自主能动性。所谓“授之以鱼不如授之以渔”。

　　6 小结

　　临床药学这门学科的实践性和经验性很强, 临床药师不仅仅承担制剂、配药、发药的工作, 而且必须在临床中将理论与实践相结合, 这是全国临床药学发展趋势[13], 目前的临床药学教学远不能满足这种要求。基于上述原因, 作者进行了上述多种教学方式的探索, 在实际教学过程中, 灵活运用多元化的教学模式。其共同特点是以学生为中心, 提倡学生自问自学, 走出小课堂, 进入临床实践、图书馆、网络数据库等大课堂, 用讨论式、问答式教学, 理论联系实际, 密切结合临床, 提高教学质量, 从而提高学生对新型药学服务模式的适应能力。

　　参考文献
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