摘    要：　目的 探讨宫颈病变患者人乳头状瘤病毒（HPV）的类型及多重HPV亚型感染与宫颈病变之间的关系。方法 收集2018年1-12月于该院妇科及宫颈科门诊患者病理资料，对其中HPV阳性、宫颈活检病理为低度病变以上的患者2 193例，通过HPV分型检测及宫颈病理结果的对比，分析HPV的感染类型及多重感染对宫颈上皮内病变的关系。结果 HPV单一、二重及三重及以上感染在宫颈高度鳞状上皮内瘤变及以上病变(HSIL+)与低度鳞状上皮内病变(LSIL)中感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。并对多重感染进行分层分析，对单一组、高/高危组、高/低危组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在宫颈HSIL+病例中HPV亚型以16、52、58类型常见，73亚复合型感染出现3例；而低危型81型在HSIL+中单一感染出现7例；对进行单一高、低危及多重HPV感染分析，3组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在宫颈HSIL+患者中，宫颈病变程度与宫颈HPV复合感染数量及合并高低危亚型无明确的直接关系。宫颈HSIL+病例中，低危型81型可能为高危型类别，初步提示81型应在女性生殖系统归为高危型致癌类型。

　　关键词：　人乳头状瘤病毒; 宫颈疾病; 多重感染;

　　Abstract：　Objective To study the types of HPV in patients with cervical lesions, to explore the relationship between multiple HPV subtype infections and cervical lesions, and to analyze the relationship between HPV subtypes and cervical lesions. Methods The pathological data of patients from the Department of Gynecology and Cervical Clinic of Shenzhen Maternal and Child Health Hospital from January 2018 to December 2018 were collected. The patients with HPV were positive, the pathology of cervical biopsy was higher than that of low-grade lesions, and 2193 cases were positive for HPV. Results There was no significant difference in the infection rate between HPV and LSIL in HPV single, double and triple infections (P>0.05). The stratified analysis of multiple infections was not statistically significant in the single, high-risk, high-low risk group (P>0.05).In the case of cervical HSIL+, HPV subtypes were common in types 16, 52 and 58 and 73 sub-complex infections occurred in 3 cases; while low-risk type 81 showed 7 cases in HSIL; High, low risk and multiple HPV infection analysis, the difference between the three groups was statistically significant (P <0.05). Conclusion In patients with cervical HSIL+, there is no clear direct relationship between the extent of cervical lesions and the number of HPV infections in the cervix and the combination of high and low risk subtypes. Among the cervical HSIL+ cases, the low-risk type 81 may be a high-risk type, suggesting that type 81 should be classified as a high-risk carcinogenic type in the female reproductive system.

　　Keyword：　human papillomavirus; uterine cervical diseases; multiple infections;

　　近些年来，文献报道人乳头状瘤病毒（human papillomavirus, HPV）主要集中在HPV的13中高危型情况。而随后新增检测的HPV73、81等亚型，则鲜有报道。HPV不同亚型编码不同外膜蛋白，不同亚型间无交叉抗体，很容易造成高危型HPV多重感染，而HPV多重感染是否会加速宫颈病变的发生，临床研究结果并不一致。本研究选取在本院诊治的2 193例宫颈病变患者为对象，通过HPV分型检测及宫颈病理结果的对比，分析HPV的感染类型及多重感染对宫颈上皮内病变的关系。并探讨多重高危HPV感染及其合并亚型与宫颈病变之间的关系。现报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　收集2018年1月至2018年12月于本院妇科及宫颈科门诊患者病理资料，选择HPV阳性，宫颈活检病理为低度病变以上者的患者2 193例。年龄16～75岁，平均（37.22±10.11）岁。
 

　　1.2、 方法

　　1.2.1、 检测方法

　　选择亚能生物技术（深圳）有限公司提供的人乳头瘤病毒PCR-反向点杂交法基因分型检测试剂盒，可同时检测23种HPV基因型，包括HPV16、18、 31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66、68、73、82型17个高危亚型；低危型HPV6、11、42、43、81、83型6个低危亚型。

　　1.2.2、判断标准

　　多重感染判定标准：其中任何一种HPV亚型阳性即视为HPV感染，两种或两种以上的HPV亚型即视为HPV多重感染。病理诊断包括低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion ,HSIL)、鳞癌、腺癌，以HSIL及以上(HSIL+)为病理学异常。

　　1.3、 统计学处理

　　采用SPSS19.0软件对实验结果进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验及方差分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 HPV单一感染、多重感染与宫颈病变的关系

　　2 193例患者中， HSIL+(其中包括宫颈鳞癌27例及腺癌11例)和LSIL病例分别为481例 (21.93%)、1 712例(78.07%)。其中单一感染1 402例(63.93%)，二重感染516例(23.53%)，三重及以上感染275例(12.54%)。HSIL+病例中HPV单一、二重及三重及以上感染分别为306、121、54例，在LSIL病例中单一、二重及三种以上感染例数分别为1 096、395和221例。HPV感染类型在宫颈HSIL+与LSIL中感染率比较，差异无统计学意义（χ2=1.55，P=0.46），见表1。

　　表1 HPV单一感染、多重感染与宫颈病变的关系[n(%)]

　　2.2、 各组患者HPV感染分布比较

　　按照感染类型的不同对患者进行分组，单一HPV感染为单一感染、多重高危HPV亚型感染为高/高危感染、高/低危混合HPV亚型感染为高/低危感染。2 193例患者中单一感染、高/高危感染及高/低危感染分别为1 402例(63.93%)、617例(28.13%)及174例(7.94%)。在HSIL+病例中，单一感染患者平均年龄为(37.94±9.05)岁，高/低危感染患者为(36.74±10.10)岁，高/高危感染为(35±12.56)岁，对年龄进行方差分析，各感染组间平均年龄比较差异有统计学意义（F =10.10，P=0.00）。单一感染、高/高危感染及高/低危感染在HSIL中感染例数分别为306、136、39例；在LSIL病例中分别为1 096、481、135例，单一感染、高/高危感染及高/低危感染在宫颈HSIL+及LSIL中感染率比较，差异无统计学意义（χ2=2.19；P=0.33），见表2

　　表2 各组患者HPV感染分布比较[n(%)]

　　2.3 、HSIL+及LSIL患者高、低及多重HPV感染分布比较

　　在宫颈高级别上皮内瘤变及以上病变中HPV亚型主要是16、52、58、51及53类型，少见型为73型以复合感染出现3例。2 193例患者中单一高危感染1 265例(57.68%)、单一低危感染137例(6.25%)、多重感染791例(36.07%)。对进行单一高、低危及多重HPV感染分析，3组间比较差异有统计学意义（χ2=24.81；P=0.00），见表3

　　表3 HSIL+及LSIL患者高、低及多重HPV感染分布比较

　　2.4、 在宫颈HSIL+病例中HPV类型

　　出现最常见类型依次为16型，52型，58型，少见者73亚复合型感染仅出现3例，而单一感染未出现在HSIL+病变中。低危亚型的81型，在HSIL+中单一感染类型出现7例，复合感染出现25例，其中鳞癌、腺癌各1例。其它低危型的HPV6、11、42、43、83型，未见高度病变。提示HPV81型应归为高危型HPV类型中。

　　3、 讨论

　　由于HPV存在多个亚型，可单一感染或与不同亚型同时感染。随着人们对HPV在宫颈病变中作用的不断深入研究，越来越多的学者开始关注HPV多重感染在宫颈病变的发生、发展中的作用。有学者发现HPV多重感染不利于机体免疫机制对病毒的清除，HPV多重感染率与宫颈上皮内病变呈正相关[1]。本研究中宫颈HSIL+、LSIL患者的HPV多重感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时对多重感染进行HPV高危与低危混合进行细化分组，分为单一感染、高/高危感染与高/低危感染，三者感染率在宫颈HSIL+与LSIL病变中比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示宫颈病变严重程度与感染HPV的亚型多少没有直接关系。多重感染中无论高危与高危亚型合并感染，还是高危与低危亚型混合感染，均不增加宫颈病变严重程度。虽然有学者报道过HPV多重感染和宫颈癌前病变密切相关[2,3]，但是这些研究样本量均偏小，而且没有对不同级别的宫颈癌前病变进行分层分析。本研究发现在HSIL+病例中，对单一组、高/高危组及高/低危组患者的平均年龄进行比较，发现三组间差异有统计学意义（P＜0.05），呈现为年轻趋势。推测可能年轻的患者性生活活跃，阴道微环境的防御能力较弱，发生HPV感染风险较高，同时宫颈粘膜的损伤，也是导致复合感染的机会增加有关，或者随着年龄的增长，借助自身免疫系统对部分HPV进行清除有关。

　　本研究在宫颈HSIL+病例中HPV类型出现最常见类型均为16、52等高危亚型，与国内外学者研究结果一致[4,5,6,7]，表明高危类型HPV在致病风险方面无明显的地区和种族等明显差异；同时也间接表明HPV疫苗不同国家和地区在副作用不明显的情况下，表明均可适用性。本研究中发现HPV73型在HSIL+中未见单独出现，说明宫颈HSIL+中，HPV73型与其它高危型HPV相比致癌几率较低，从卫生经济学角度观点看，可以不必每次都检查，这样可以降低患者的经济负担或者替换成别的高危HPV亚型。可在不同的地区进行相应的更多的样本量进行评估，检查常见的致HSIL+病变的HPV类型，这样有利于进行精准检查，更好的为患者针对性的预防和治疗。与国内咸阳和宝鸡地区大规模筛查未发现HPV73型致HSIL+病变的报道[8]，本研究结果也未发现73亚型致癌的病例；与国外文献报道不同，可能与地区及种族不同有关[9,10]。

　　本研究发现单一性低危亚型的81型，出现在HSIL+中，而其它低危型类型未见在HSIL+病变中，初步提示HPV81型应归为高危型HPV类型中。需要进一步通过加大样本量及分子生物学或者通过不同的地区进行对比研究，进一步研究HPV81致癌的风险。同时本课题中发现HPV81亚型是合并其它高危HPV亚型，出现在鳞癌和腺癌中，表明HPV81型在女性生殖系统在局部地区可能为致癌亚型，是进一步表明HPV81亚型为高危的类型。目前国内仅有少许文献提及HPV81致癌现象[11,12]，也有国外少量文献报道[13,14,15]。对于HPV81亚型在不同地区和（或）不同人种有无关系，需要大规模大样本研究进一步证实。HPV81型在中国地区或者局部区域可能是致癌亚型，也需要进一步研究证实。

　　本研究通过对宫颈病理活检标本分级情况与其对应的HPV类型进行整理分析，表明HPV类型的多少与宫颈病变的程度无明显相关性，同时发现低危的HPV81亚型，可导致宫颈高级别上皮内瘤变，而本研究HPV81病例数量较少，需要通过扩大样本量进一步研究验证。本研究同时为HPV感染患者的危险分层管理提供了有效的依据。

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