摘要：通过总结分析近年来中医药在小儿厌食症邻域的研究概况， 发现小儿厌食症的病因、病机日益复杂。其首要病因为乳食不节；其根本病位在于脾胃， 基本病机为脾胃不和；包括脾失健运、肝旺脾虚、脾胃阴虚、脾胃气虚、气血虚弱等不同证型；内治法所涵盖的经典方药、自拟经验方以及中成药对于小儿厌食症均有显着疗效；外治法通常采用推拿捏脊疗法、穴位贴敷疗法及针刺疗法， 其临床疗效亦十分显着；对于预防调护， 不仅强调合理喂养， 顾护脾胃的基本原则， 同时需兼顾儿童情志心理方面的疏导与干预。以上综述所得结果， 以期为小儿厌食症临床疗效的提高提供参考。

　　关键词：小儿厌食症； 中医学； 研究进展

　　0 引言

　　小儿厌食症是儿科常见病之一， 城市儿童发病率较高， 其中以1-6岁儿童最为多见。主要表现为患儿长期对食物兴趣减低， 食欲不振， 甚至厌恶、拒绝进食等症状[1].其一般预后较好， 若病情迁延， 则可影响体格的生长与智力的发育， 并易发生反复呼吸道感染[2]及睡眠障碍[3]等疾病。随着城市化进程加快、生活方式多元化、饮食结构改变等原因， 其发病率表现出逐年增高的趋势， 引起了社会以及医学界广泛的关注[4], 中医学对小儿厌食症的认识较早， 古代医籍中虽无明确的"厌食"病名， 但有与小儿厌食症极为相似临床表现与特点的记载， 如"不食"、"不嗜食"、"不欲饮食"、"不思乳食"等， 现代"小儿厌食症"病名首次出现在《幼科条辨》[5]中， 而1984版王伯岳先生与江育仁先生主编的《中医儿科学》[6]则正式将"小儿厌食症"作为独立病名章节加以论述。因中医学对小儿厌食症的诊疗具有独特的优势， 故将其近年来研究进展综述如下。

　　1 病因研究

　　随着临床发病患儿的增多， 近年来学者们就小儿厌食症的发病原因做了诸多研究。有学者[7]对300例厌食症患儿病例资料统计分析发现， 乳食不节是导致小儿厌食的第一大病因， 占全部病例的47.9%;而先天体禀不足者次之， 占20.8%;多病久病、情志失调等因素分别占27.1%、0.8%.另一项对临床358例厌食症患儿的研究[8], 得出其乳食不节与先天不足因素分别占56.2%、24%与前项研究结果一致， 但多病久病因素比例有所下降为6.7%;而情志因素比例则明显升高占13.1%.可以看出， 乳食不节、喂养不当是导致厌食发生的最主要病因， 而随着医疗保健水平的提高， 先天不足与多病久病的致病因素比例有所下降， 但由于社会节奏的改变， 情志因素成为导致小儿厌食的又一大病因[9].

　　2 病机与证候

　　对于小儿厌食症而言， 其根本病位在于脾胃， 基本病机则为脾胃不和， 近年来学者们根据小儿厌食症的基本病机演变情况， 逐渐完善了其临床辨证分型， 如魏美晨[10]总结小儿厌食症证侯类型， 将其分为脾失健运、肝旺脾虚、脾胃阴虚、脾胃气虚、气血虚弱五个证型。陈晓[11]研究认为小儿厌食证的证候不仅有脾失健运、脾胃气虚、肝胃不和、胃阴不足等常见证型， 还包括饮食积滞、脾胃湿热、脾胃虚寒、及脾虚虫积四种证型。韦泓娟等[12]将余德钊教授489份处方加以分析研究， 发现处方中证型为脾胃湿热证的有212份占43.3%, 肝郁脾虚证的有128份占26.2%, 其他证型的有149份占30.5%.然而， 临床中单纯一种证型并不常见， 往往是兼夹相错的[13], 所以临证时须灵活辨别。

　　3 治疗方法

　　根据小儿厌食症的病因病机以及证候类型， 学者们结合儿科临床实际情况， 采用内治法、外治法以及内治联合外治法等多种治疗形式， 为小儿厌食症的治疗提供了广阔的思路及丰富的内容。

　　3.1 内治法

　　3.1.1 经典方药

　　石效平教授[14]以"运脾法"为治法， 将平胃散与枳术丸相合为基础方并随证加减， 治疗小儿厌食每获良效。邓丽华[15]观察七味白术散治疗小儿厌食症 （脾胃气虚证） 临床疗效， 其结果显示总有效率达91.6%.治疗期间监测患儿体重发现， 治疗后第4-6周阶段体重增长明显 （P<0.05） ;其中血红蛋白、血锌、血铁的含量较治疗前有明显增长 （P<0.05） ;统计分析中医证候积分发现， 主症、次症均较治疗前显着增加 （P<0.05） .段丽君[16]观察四逆散加味对小儿肝旺脾虚型厌食症临床效果发现：观察组总有效率显着高于对照组 （P<0.01） , 且观察组食量减少、急躁易怒、咬齿磨牙等症状积分明显低于对照组 （P<0.05） .表明四逆散加味对小儿厌食症 （肝旺脾虚型） 临床效果显着。刘雅楠等[17]认为小儿压食的病机为湿热蕴结于脾胃， 气机阻滞， 脾不升清， 胃不降浊， 脾胃运化失司， 最终导致脾胃不和， 故将其运用于小儿厌食症治疗中取得满意疗效。

　　3.1.2 经验自拟方

　　除运用古籍经典方药治疗小儿厌食症外， 亦有根据小儿厌食症病因及发病特点， 结合自身诊疗经验， 拟定出具有显着疗效的自拟方剂， 如刘林凤[18]以"运脾和胃"为法， 运用醒脾消食汤治疗 （太子参10g、砂仁5g、枳实10g、葫芦茶10g、布渣叶10g、山楂10g、茯苓10g、陈皮5g、鸡内金10g） 小儿厌食症， 观察其疗效显示， 与对照组比较， 醒脾消食汤组摄食量症状评分均明显下降 （P<0.05） 、胃泌素水平均显着升高 （P<0.05） .郑启仲教授[9]以"疏肝解郁， 醒脾快胃"为治疗之法， 创"疏肝乐食汤":醋柴胡6g, 醋白芍10g, 百合10g, 醋郁金6g, 焦山楂6g, 佛手6g, 炒谷芽6g, 砂仁3g （为3~5岁用量， 可随年龄增减） .验之于临床， 疗效上佳。尹丹教授[19]也从调和肝脾为切入点， 观察调肝理脾颗粒 （炒苍术、炒白术、柴胡、白芍、茯苓、陈皮、当归、炒扁豆、连翘、焦山楂、枳壳、佛手、钩藤各10g, 木香6g, 丁香3g） 对治疗小儿厌食症 （脾虚肝旺型） 的临床疗效， 最终研究显示， 治疗组的总有效率为100.0%, 而对照组则为86.7%, 差异具有统计学意义 （P<0.05） ;治疗组与对照组主要症状积分治疗前后组内比较及治疗后组间比较， 差异均有统计学意义 （P<0.05） .广东省中医院儿科， 结合科室多年的临床经验[20]以健脾胃、疏肝气为原则， 研制出小儿消滞颗粒， 观察临床疗效显示， 治疗结束时及治疗后2周， 治疗组与对照组患儿体质量均有所增加， 且治疗组体质量增加幅度大于对照组， 差异均有统计学意义 （P<0.01） ;治疗结束时， 两组尿D-木糖排泄率均较治疗前上升， 且在治疗后2周进行随访时， 治疗组尿D-木糖排泄率均高于对照组， 差异均有统计学意义 （P<0.01） ;治疗结束时、治疗后2周随访时临床疗效总有效率治疗组均高于对照组， 差异均有统计学意义 （P<0.01） ;两组治疗过程中未发生不良反应情况。

　　3.1.3 中成药

　　中成药因其服用方便， 易为患儿接受， 尤其对于厌食症患儿而言显着增加了其服药依从性。近年来在治疗小儿厌食症的常用中成药研究方面， 有诸多报道， 杨中原[21]以108例厌食症患儿为研究对象， 观察儿保颗粒对于小儿厌食症的疗效， 其结果显示， 治疗后， 观察组Fe、Zn、Mg、IgA、IgG、IgM、NYP、Ghrelin水平明显高于对照组， Leptin水平低于对照组 （P<0.05） , 表明儿宝颗粒能促进患儿的食欲， 增加营养物质摄入， 从而提高免疫力。王梅利[22]分析研究醒脾养儿颗粒在小儿厌食症治疗中的临床疗效， 结果显示， 治疗后研究组 （95.3%） 总有效率显着高于对照组 （79.1%） , 差异具有显着性 （P<0.05） ;研究组治疗后体重低于本组治疗前与对照组治疗后， 差异有统计学意义 （P<0.05） .朝鲁门其其格等[23]探讨化积片治疗小儿厌食的疗效和安全性。治疗4周后， 研究组总有效率92%;且治疗后平均体质量 （18.37±1.72） kg, 对照组 （17.43±1.29） kg, 两组间比较， 差异具有统计学意义 （P<0.05） .表明化积片治疗小儿厌食症在改善食欲不振的症状及改善患儿体质量方面， 疗效确切。李战等[24]观察王氏保赤丸治疗小儿厌食症 （脾胃湿热型） 的临床疗效， 观察组与对照组患儿治疗后的症状、食欲和食量均有改善， 且观察组的改善程度显着优于对照组 （均P<0.05） , 表明王氏保赤丸能改善小儿厌食症的症状以及患儿的食欲和食量， 适于临床应用。姜畅[25]分析小儿健脾丸治疗小儿厌食症的临床效果， 结果显示， 观察组治疗的总有效率为92.9%, 而对照组治疗得总有效率为73.8%, 具有统计学差异 （P<0.05） .可见， 对于小儿厌食症而言， 合理辨证使用中成药亦能达到较好的疗效。

　　3.2 外治法

　　对于治疗小儿厌食症， 常用的外治法有推拿捏脊、穴位贴敷、针灸疗法等， 其作用机理主要为通过刺激患儿自身的经络穴位， 疏通经络气血， 从而调节机体病理状态， 起到治疗作用。因其操作便捷、疗效可靠、而有较高的接受及认可程度。

　　3.2.1 推拿捏脊

　　推拿捏脊是中医儿科临床中最常用的外治方法， 近年来学者对以推拿捏脊疗法治疗小儿厌食症做了大量研究。马建强[26]对90例脾胃不和型小儿厌食症患儿进行治疗研究， 采用运脾开胃推拿手法治疗， 以清补脾经、清胃经、揉板门、推四横纹、顺运内八卦、顺时针摩腹、捏积、按揉足为操作方法， 五天为一个疗程， 连续治疗2个疗程， 治疗后， 观察组得总有效率为93.3%, 较对照组的75.6%显着提高， 其两组间差异有统计学意义 （P<0.05） ;治疗后小儿厌食症症状分级量化表评分， 观察组显着低于对照组；对于血钙、铁、锌而言观察组显着高于治疗前并显着高于对照组， 两组相比， 差异有统计学意义 （P<0.05） .孙波[27]分析摩腹捏脊推拿法对小儿厌食症 （脾胃气虚型） 患儿的临床疗效及对肠黏膜吸收功能的影响。观察组以摩腹捏脊推拿法 （先捏脊5-10遍， 从长强穴捏起患儿皮肤， 按推-捏-捻-提-放的顺序自下而上至大椎穴， 再重点提捏胃俞、肝俞、脾俞， 以脊柱两侧皮肤潮红微汗为度。后行摩腹， 逆时针摩腹50次， 再顺时针摩腹100次， 摩腹捏脊推拿法1日/次， 7d为1个疗程） 治疗后观察组总有效率显着高于对照组 （P<0.05） ;并两组患儿胃排空1/2时间均显着降低 （P<0.05） , 且观察组胃排空1/2的时间显着低于对照组 （P<0.05） ;治疗后两组患儿唾液淀粉酶、血锌以及D-木糖吸收试验均呈显着差异 （P<0.05） .

　　3.2.2 穴为敷贴疗法

　　王利然[28]研究自制膏药穴位贴敷法治疗小儿厌食症的疗效， 观察组在对照组治疗 （双歧杆菌） 基础上加用自制膏药进行穴位贴敷， 以肺腧、膈腧、膻中、神阙为贴敷部位， 不同穴为分别贴敷不同成分膏药：其中肺腧、膈腧、膻中穴位膏药黄芪、防风、白术、黄精；神阙穴所贴敷的膏药组成为苍术、茯苓、党参、白术、山楂， 将其粉碎为极细粉末， 姜汁蜂蜜调成饼状， 分别贴敷于相应穴位， 观察组总有效率为94.9%, 对照组为76.3%, 差异有统计学意义 （P<0.05） ;治疗后两组中医证候积分均低于治疗前， 差异有统计学意义 （P<0.05） 且观察组优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .治疗后两组血清瘦素、神经肽Y水平均较治疗前高， 差异有统计学意义 （P<0.05） .刘丽平[29]以"消导膏" （组成：苍术、白术、枳实、神曲、麦芽、山楂、） 混匀研末， 贴敷于神阙、中脘穴， 治疗小儿厌食症， 经治疗后， 观察组总有效率为95%, 较对照组疗效显着。其另一项"三黄屏风膏"贴敷法的研究也取得较好疗效[30], 将由黄芪、黄精、酒大黄白术、防风、延胡索组成的"三黄膏"贴敷于肺俞、膈俞、膻中， 由党参、苍白术、茯苓、山楂组成的"屏风膏"贴敷于神阙穴， 治疗后， 观察组对改善患儿食欲、食量、腹胀、便秘的症状疗效优于对照组 （P<0.05） , 且总有效率达90.0%.赵国栋[31]以80例小儿厌食症患儿为观察对象， 对照组给与复方消化酶胶囊治疗， 治疗组加用穴位贴敷治疗， 贴敷药物组由茴香、木香、丁香、二丑、九香虫、砂仁、青皮组成， 将其制成肚兜， 前兜贴敷于神阙穴， 后兜贴敷于命门穴， 结果治疗组的疗效和微量元素锌含量明显高于对照组 （P<0.05） .武琪琳[32]应用"运脾散" （苍术、陈皮、木香、佩兰、鸡内金、莱菔子、神曲） 贴敷于神阙穴上， 经治疗后， 临床总有效率达94.03%, 且在改善患儿食欲不振、腹胀、便秘症状上疗效显着， 并均优于对照组 （P<0.05） .可以看出， 穴为贴敷疗法对于治疗小儿厌食症， 作用显着且安全无创。

　　3.2.3 针刺疗法

　　小儿厌食症的针刺疗法最常用的是针刺四缝穴， 此疗法最早于明代董宿《奇效良方·针灸门》中记载， 其曰："四缝四穴， 在手四指内中节， 是穴用三棱针出血， 治小儿猢狲劳等证".因其能调畅三焦气机、调节脏腑功能， 故对于小儿厌食症其治疗效果显着。有学者[33]采用点刺四缝穴配合快针点刺内关、中脘、足三里、三阴交等穴位治疗460例厌食症患儿， 经3-5次治疗后460例患儿均治愈。周雁蓉[34]以96例小儿厌食症患儿为观察对象， 针刺以四缝穴为主穴， 配合闪罐以脾俞、胃俞、上脘、中脘、下脘、关元为主穴， 观察临床疗效和中医证候积分的改善。结果显示， 治疗组不仅临床疗效优于对照组， 其中医证候积分改善情况也明显优于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） .也有学者[35]系统评价针刺四缝穴治疗小儿厌食症的疗效和安全性， Meta分析结果显示：与对照组相比， 单纯针刺四缝穴治疗小儿厌食症的总有效率更高， 其差异具有统计学意义 （P<0.05） , 且纳入的研究中， 均未有试验组发生明显不良反应的报告。揿针因其痛苦小， 操作更加简便， 因而也广泛用于儿科临床。高国财等[36]从厌食症的病机"肝郁于脾， 胃纳失司"角度入手是， 以疏肝理气， 健脾开胃为法。将无菌揿针贴于足三里、三阴交、脾俞、胃俞、期门等穴， 按压5~6次/日， 每周埋针1次， 4周为1个疗程， 共治2个疗程。治疗结束后所观察的62例小儿厌食症患儿总有效率为90.3%;中医证候积分治疗前后差异具有统计学意义 （P<0.05） .

　　3.3 内服外治

　　在儿科临床中通常也采取内服药物的同时， 施以一定的外治手段， 既能提高患儿及家长的治疗依从性， 又能缩短病程， 促进疾病的痊愈。李战等[37]以沪上名医董廷瑶先生之"董氏针药"为方法治疗小儿厌食症并观察其临床疗效， 其将4050例厌食症患儿随机分为苏脾饮组、山麦组及董氏针药组， 每组1350例， 苏脾饮组给与董氏苏脾饮， 山麦组予以山麦健脾口服液， 董氏针药组予以董氏苏脾饮联合针刺四缝穴治疗， 治疗后， 董氏苏脾饮组、山麦组、董氏针药组总有效率分别为72.26%、70.01%、90.02%;董氏针药组明显优于苏脾饮组、山麦组 （P<0.05） , 治疗前后组间中医证候积分差值比较， 董氏针药组显着高于其它两组 （P<0.05） , 起效时间比较， 董氏针药组起效时间明显优于另外两组 （P<0.05） ;李冉等[38]以神曲消食口服液联合小儿推拿治疗小儿厌食证 （脾失健运型） 并观察分析其临床疗效， 结果显示推拿与药物联合组痊愈率66.67%, 单纯推拿组痊愈率40.00%, 其差异具有统计学意义， 且推拿与药物联合组治疗后其中医主症积分以及总积分均显着低于单纯推拿组 （P<0.05） .李玉霞等[39]观察小儿开胃增食合剂联合三字经流派小儿推拿治疗小儿厌食症的临床疗效， 治疗后， 单纯药物组总有效率为82.22%, 推拿组为80.00%, 联合组为95.56%, 差异有统计学意义 （P<0.05） ;联合组体质量平均增加值显着优于单纯用药组与推拿组， 差异有统计学意义 （P<0.05） ;药物组与推拿组比较， 差异无统计学意义 （P>0.05） ;治疗前， 三组微量元素 （钙、铁、锌） 水平比较差异均无统计学意义 （P>0.05） ;治疗后， 三组微量元素含量水平比同组治疗前均明显升高， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 但联合组升高幅度更优于药物组与推拿组 （P<0.05） ;治疗后三组中医症状积分均较同组治疗前明显下降， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 联合组下降幅度优于单纯药物组与推拿组 （P<0.05） .赵丽莹[40]等观察内服调味饮联合进食贴外敷神阙穴治疗小儿厌食症， 治疗后， 观察组总有效率为95.0%, 对照组为77.5%, 差异有统计学意义 （P<0.05） ;两组治疗后中医证候积分均低于治疗前， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 且观察组显着优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .可以看出， 内治法联合外治法在临床疗效的提高方面具有积极意义。

　　4 预防与调护

　　对于小儿厌食症的预防及调护， 明代着名儿科医家万全提出了"若要小儿安， 三分饥与寒"的精辟论断；现代着名医家， 国医大师路志正教授所提出的"小儿保育经验20则"[41]中新生儿喂养应以母乳为首选、小儿饮食宜多蔬菜、饮食宜熟， 水果宜温、若有饮食积滞， 轻者以润下处之， 以防峻猛伤正、克伐脾胃等原则较全面的论述了合理饮食对于小儿养生保育以及厌食症发生的重要性。王应麟教授[42]根据《素问》中："毒药攻邪， 五谷为养， 五果为助， 五畜为益， 五菜为充， 气味合而服之， 补精益气。"的论述认为其对于小儿的饮食护理有着指导意义， 其中"五谷为养", 指出每日首先要食用适量的主食 （碳水化合物） 来保证人体的热量供应。其次才谈得上营养问题。身体必须有热量才能正常进行运转。此外， 注重心理调摄对于小儿厌食症预防调护也具有积极意义[43].对于家长而言， 如纠正家长"唯恐其饥饿"而强迫进食的错误思想；提高家长育儿耐心， 而非在其不愿进餐时， 轻则训斥， 重则打骂， 使小儿情绪低落， 精神抑郁， 肝失条达， 克脾犯胃。使饱食中枢兴奋性增高， 引起胃肠消化液减少， 胃肌力低下， 而发生厌食。对儿儿童来说， 养成其良好的性格对厌食症的发生也有重要的预防作用。情志平和， 则气机调畅， 进而胆汁分泌与排泄顺畅， 协调脾胃升降之气而助其运化。排除进食干扰， 专心进食也能有效提高消化机能而防止厌食症的发生[44], 如果进餐时常因精彩电视节目等诱惑转移了吃饭的兴趣， 则会导致消化液的分泌失常， 尤其影响头期消化液的分泌产生， 因此， 进食时不要看电视， 放下手机， 远离游戏， 排除各种干扰， 引导其集中思想， 专心吃饭。可见， 良好的生活习惯对于小儿厌食症的预防具有举足轻重的作用。

　　5 结语

　　本文综述了近年来中医药对小儿厌食症的治疗及研究概况， 发现小儿厌食症的病因、病机日益复杂。在病因方面， 乳食不节、喂养不当虽为最主要原因， 但情志因素成已成为小儿厌食症的又一大病因。在病机演变以及证候分型方面， 其根本病位在于脾胃， 基本病机则为脾胃不和， 而根据其发病的不同原因以及所处的不同阶段， 往往可分为脾失健运、肝旺脾虚、脾胃阴虚、脾胃气虚、气血虚弱等不同证型， 但临床中单纯一种证型并不常见， 往往是兼夹相错的， 所以临证时须灵活辨别处理。在临床诊治方面， 近年来的研究更加全面、深入、细致， 在"健运脾胃"的基本原则下， 内治法的研究中， 灵活运用古籍经典方药治疗小儿厌食症可取得显着疗效， 辨证使用自拟经验方、合理使用中成药亦有较好疗效；外治法的研究中， 小儿推拿疗法及穴位贴敷疗法的运用极大的提高了小儿厌食症治疗的依从性；针刺疗法虽为有创操作， 但因其操作简便， 疗效显着， 对小儿厌食症的治疗亦有重要价值， 而内治法与外治法联合运用时， 因发挥了其各自优势， 显着提高了临床疗效；在预防调护方面其理念与措施也日益完善， 不仅强调合理喂养， 顾护脾胃的基本原则， 同时需兼顾儿童情志心理方面的疏导与干预， 丰富了小儿厌食症未病先防、既病防变的治未病思想。通过以上分析与总结， 以期为小儿厌食症临床疗效的提高提供参考。

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