摘要：社会交换特有的概念内涵使之区别于经济交换。通过对影响医患之间社会交换因素的考察， 可以分析并发现医患之间因权力关系、成本报酬及交换媒介的差异存在"囚徒困境"的现实根源。由此， 从社会交换理论的视角出发， 可通过突出医疗行业公益性的社会定位、构建突出人本性的医疗行业准则、促进社会规范的内化效应、合理协调各种报酬关系等策略， 促成和谐医患关系的构建。

　　关键词：医患关系； 囚徒困境； 社会交换； 权力关系； 成本报酬；

　　An Analysis of Prisoners' Dilemma in Patient-doctor Relationship Based on the Social Exchange Perspective

　　DING Shunhong

　　Yuhang Campus, Zhejiang Radio and Television University

　　Abstract:

　　The connotation of social exchange makes it different from that of economic exchange. The investigation and analysis of the factors affecting the social exchange between doctors and patients can reflect the real root of the prisoner's dilemma between doctors and patients due to the differences in power relations, cost and remuneration and exchange media. Therefore, from the perspective of social exchange theory, the construction of harmonious doctor-patient relationship can be facilitated by highlighting the social positioning of public welfare in medical industry, constructing medical industry rules that highlight human nature, promoting the internalization effect of social norms, and reasonably coordinating various remuneration relations.

　　Keyword:

　　patient-doctor relationship; prisoner's dilemma; social exchange; power relations; remuneration relations;

　　一、医患关系中的"囚徒困境"

　　医患关系既是医疗体系构建的重要内容， 也是现代社会生活中极为重要的人际关系之一。本文涉及的医患关系主要指向拥有医疗行为处置权的医生与就诊病人之间的社会关系。医患关系所反映的内容实质不仅是现代人际关系的缩影， 更是和谐社会构建乃至社会文明进步的参照之一。在社会转型时期， 经济发展和市场经济体制深入发展在促进科技进步和医疗技术变革创新的同时， 不可避免地对社会生活中的各种社会关系、价值观念以及社会规范的形成等带来深刻影响。从社会学角度看， 医患关系中医方履行医疗职责的行为带有多重的社会意义， 其与患者形成的社会关系带有明显的社会交换特征， 选择社会交换理论视角， 可以从侧面辨识医患关系的特有内涵与形成机制。

　　"囚徒困境"是博弈论中的经典案例， 其所呈现的两难情境常为社会生活所复演。该情境描述的是两个嫌犯A和B, 作案后被抓并被分开关押且有证据证明有较小的违法行为， 可能仍犯有被怀疑的更大罪行但尚无充分证据宣判。面对坦白或不坦白的两个选择方案， 结果将会是：若两人均坦白都将面临严厉判决， 但会因坦白略有减轻；若一人坦白， 另一人将承担全部罪行， 前者免责；若均不坦白， 则都将受到较轻判决[1].两个囚徒之间因隔离而无法沟通并实现彼此利益的直接交换， 只能借助特定的媒介揣测对方意图。而博弈论中的一个基本假设是参与者都是理性的， 且每个参与者都知道这一点[2].如果某个参与者缺乏理性， 博弈的过程和结果将变得难以预测[3].在此条件下， 双方之间显性的社会交换行为实质上受到某种潜在力量的制约， 内化于社会关系之中的社会规范成为交换的媒介， 它用间接交换取代了个体之间的直接交换。这个情境本意在于展现利益模式可能在社会关系中以什么方式产生内在的不稳定性。但从深层的意蕴来看， 它揭示了一种现实， 即缺乏社会规范难以使各方实现其利益[4]371, 因为社会规范之所以具有媒介功能是因为共同的价值标准。医患关系的情境亦与之相似， 医患双方由于所处地位和需要的不同， 同样面对一种微妙的两难关系。医方掌控诊治病情的医疗技术， 但患方无法确定其医术是否高明、在医疗过程中又是否会尽力而为。患方的这种质疑也为医方所顾忌， 它关系到其实施医疗救治、施展医术的过程能否得到患方的认可乃至配合， 担心作为行医者的声誉是否会因医治行为中可能出现的种种意外情形招致不良影响。受以儒家为代表的传统中国社会文化的影响， 医患双方通常难于直接沟通并明确彼此的深层需要。尤其对于医方， 社会期望的道德形象决定了其对自身付出的医疗服务的物质回报难以启齿。这种难以借助沟通实现直接交换的意识与行为障碍在事实上促成了医患之间的"囚徒困境".

　　二、医患关系的社会交换分析

　　（一） 社会交换的内涵辨识

　　经济活动是人类生活的基本方式， 经济交换因此普遍而广泛， 并对人的意识和其他行为都具有深刻的塑形功能。不同的是， 社会交换没有经济交换所拥有的显性契约及由之明确的权利、义务规定， 以及准确的价格等定义要素。它是纯粹的利益计算和纯粹的爱情表达之间的一种中间状况[4]184.齐美尔 （Simmel） 认为， 社会交换行为的成立包括几个要素：一方渴望获得自己不拥有而另一方拥有的某个有价值的物品， 同时自己拥有为对方所接受的可用于交换的有价值的其他物品[5]270-271.齐美尔进一步阐释了价值的特殊性和交换主体对价值的控制行为， 并据此提出吸引、价值、张力和权力等抽象的交换原则[5]270-271.布劳 （Blau） 吸收其主要思想， 进而发展和阐释了更具吸引力的社会交换的内涵：人们被期望得到的且的确被从别人那里得到的回报所激励的自愿行为[4]157.他在此基础上隐性地阐发出理性、互惠、公正、边际效用及不均衡等交换过程的主要原则。其中的互惠原则表明， 交换获得的报酬越多， 越有可能产生互惠的义务并影响以后的交换行为；违反互惠义务则会使被剥夺者倾向于消极制裁违背规则的一方。通常， 人们会对一种特定的交换关系将带来什么样的报酬建立期望， 而这种期望是由被称为公平交换的规范所制约的[5]284-285.交换关系越多， 越可能受到公平交换规范的制约。这充分说明了理性、稳定的社会交换离不开社会规范作为协调中介的功能。"囚徒困境"正体现了这一现实。

　　社会交换会引起个人的义务感、感激之情和信任感[6]18.但与一般意义上的经济交换精确量化的回报价格不同， 社会交换引起的义务难以精确计量， 它更接近类似责任感一类的范畴， 有赖于交换情境、受益人及其之间的社会关系等复杂因素所形成的结构关系。交换关系双方存在共同利益的同时也有着利益冲突， 交换关系由此被视为一种混合博弈， 其中谁承担更大的责任决定了权力结构、成本报酬等交换关系的基本方面。

　　（二） 影响医患之间社会交换的因素

　　1. 交换资本。

　　资本是期望在市场中获得回报的投资。医患双方拥有的资本是交换行为得以成立的基础， 包括经济资本、文化资本与社会资本等多种类型。

　　在医患关系中， 同时存在两个因素维度的观测视角， 即医患双方的客观能力与主观态度。客观能力与文化资本紧密联系， 其概念内涵出自法国社会学学者布迪厄 （Boudieu） , 作为一种非物质形式的资本， 它是以教育资格的形式被制度化， 可以在某种条件下转换为经济资本。可以以"精神和身体的持久'性情'的形式"存在[7].正因如此， 文化资本总是与专门教育培训和相应能力的获得联系在一起。对于医方而言， 即体现为其从医的专业性， 表现为专业化的医疗技术与实践水准， 通常理解为医术；对于患方而言， 则是对这种专业性的知晓与熟悉的程度， 它是其选择何种医疗方案和医生的基本依据。主观态度是医患双方对待医疗行为和彼此关系的倾向， 是决定给予医疗过程以何种投入的动力因素。在医方体现为介入医疗过程的主动性， 于患方则表现为对医疗诊治的接受与配合。影响医患关系的主体性二维变量可以用表1予以呈现。其中， 医方的专业性在二维变量中居于关键地位。医方医疗技术的专业化程度对医疗诊治方案的选择和判断具有客观重要性， 决定了对患方需求的满足程度， 因而这种专业性不仅是能否提供高质量医疗服务的根本， 也在很大程度上与医方对待患方求助和介入医疗过程的态度相联系， 从而间接影响乃至决定患方的介入态度和合作行为。

　　表1 影响医患关系的主体性二维变量    

　　社会资本被视为是一种嵌入社会结构中的资源[6]28, 表现为一种网络性的资源形态。从与文化资本的关系上看， 医方医疗技术水准较高并享有良好业界声望， 则社会资本的弥漫性愈强， 同时也愈丰富。因而， 名医拥有的社会资本一般也具有某种程度的权力优势。相对于医方， 若患方社会地位较高或人际圈较广也会拥有较多的社会资本， 但在医疗行业内一般弱于医方。

　　2. 交换期望。

　　这包括了两个变量：一是社会对医疗行业特别是医生职业的基本定位的一般期望， 二是患方对医方能否为其实现医疗诉求的特殊期望。一般期望体现在社会文化对医疗行业乃至医生职业的明确的价值判断， 医学应服务生命宗旨， 善念为本、救死扶伤是医疗行业的基本道德准则， 也是医生行医济世的宗旨。医者行善治病救人的行为准则为社会所共识， 可见道德性价值观念是社会对医疗行业一般期望的重心。在此规范准则下， 医方应竭尽所能服务于患者的生命健康需要。由此， 患方对医方提供的医疗服务的特殊期望也就应然而生。应当说， 高标准的一般期望制约的是整个医疗行业， 对于从医者及其所在系统和整个行业必然带有无形或有形的压力。患方对医方的特殊期望则具有个体性、个别化的倾向， 医方对患方需要的满足不仅取决于自身医疗技术水平这一文化资本， 还受制于影响医疗环境的众多因素特别是社会经济发展现状， 而后者存在着某种程度的不确定性。这在根本上又与医疗行为的复杂性、风险性等特点紧密联系， 患方的特殊期望不可避免地受到社会对医疗行业的刻板印象、自身过去求医经验等因素的影响。与实际现状脱节的特殊期望会对医患关系带来压力。

　　（三） 医患双方的社会交换过程

　　1. 权力关系。

　　帕森斯 （T.Parsons） 的研究表明， 患者和医生的地位是不对等的[8].由于所拥有的文化资本的根本性差异， 医方在医疗过程中占有优势地位， 决定着医疗过程的方案与诊治行动， 因而在交换关系中具有绝对权力。医方拥有的专业知识、掌握的专门信息通常为患方所不具有， 其专业判断和专门地位是为患方提供医疗诊治选择的最重要来源， 患方只能在其指导下结合自身实际做出选择。从社会关系上看， 患方对医方有直接的医疗需要而缺乏自我满足需要的客观条件， 因而必然处于相对弱势地位。医方的专业性愈强， 在医疗过程中拥有的权力也愈大。这也体现了优质医疗资源的稀缺性， 对于不断增加的医疗需求而言， 这是一种高价值的资源。若患方不具有其他来源的各类资本， 则只能以服从或更高层级的尊敬作为回报形式。社会交换的过程会引起权力的分化， 如果交换关系的一方可以支配对方的需要而没有对方可以支配的需要则必然居于优势地位。

　　2. 成本报酬。

　　社会交换中的成本与报酬不同于经济交易， 它具有特别形态， 尤其对于报酬而言， 不仅限于物质性的经济收益， 且在更大程度上表现为非物质性内容， 如尊敬、信任等情感性回报。这类报酬较物质性的回报往往具有更重要的价值。林南 （Lin） 将社会生活中的报酬分为经济的、政治的、社会的三种主要类型。表2即显示了个人报酬的主要表达形式。

　　表2 描绘结构位置与个人特征的有价值资源的维度[6]36]    

　　在医患关系中， 有需求的患方在付出经济成本之外， 还须对医方保持足够的尊敬与服从， 以配合医疗诊治并获得医方的支持， 更为重要的是促进医方极尽所能于诊疗过程， 从而尽可能实现期望的医疗目标。在交换关系中拥有权力的医方， 在医疗过程中获得的报酬除了涉及经济收入的物质性回报外， 更为主要的是得到患者的尊敬与服从。尊敬和服从的程度则主要取决于医方诊治行为的尽心程度。因为相对于明码标价的医疗支出， 情感性的回报难以用物质化标准衡量---尽管在某些条件下它也人为地以物质性回报的形式加以表达， 但在本质意义上， 患方对医方因提供医疗帮助表示的尊敬与服从不同于物质性回报， 因为受到患者群体的普遍尊敬能提高医方的声望 （fame） .在声望形成的初期阶段， 此方面收益的刺激作用一般较为显着；在患者规模达到一定限度， 业界声望已经确立的状况下， 此方面收益会降低。换言之， 不断增加的成就会降低报酬的意义。因而， 拥有较高声望的名医收获的声望报酬必然存在边际效益。

　　事实上， 与地位较高者的交往本身就富有报酬[4]211.名医的社会地位是与医疗行业中的声望相联系的， 与之交往的过程本身就是拓展患方的社会资本的行为。医疗作为人类最基本的生存需求在社会中的重要性毋庸置疑， 其行业佼佼者毫无疑问能受到更为广泛的社会关注。在供需不均的现实状况下更能加剧这种状况的形成。即使从职业声望的排序看， 由于专业化程度较高， 医生仍然是拥有较高社会地位的职业之一。因而， 与之交往的过程也是提升交往者社会地位的行为。从对立的角度看， 医方与患方保持一定的人际交往距离也是保持自身较高社会地位的一种防御性举措。这在某种程度上是抬高患方医疗成本的潜在因素之一。所有这些均表明医方占有较高的社会地位， 名医在此方面的优势更为明显。这也是社会争议的源头之一， 容易引发对医方诊治行为主动性的种种猜忌和质疑， 进而形成大众对医疗行业的刻板印象。如名医因医术高明而拥有高高在上的地位， 对地位一般的普通患者未必主动尽心等。名医资源稀缺、一号难求的现实状况又加剧了类似的传言。在某种意义上， 这些与客观现实存在一定距离的价值观加剧了医患关系的不和谐。

　　3. 交换媒介。

　　医患关系作为一种复杂的社会结构关系， 中间媒介具有区分交换关系的作用。如"囚徒困境"所揭示的那样， 社会规范作为媒介使医患关系中并存两种交换关系：一是医患之间的直接交换关系， 表现为医方在对患方特殊期望的应答中形成的交换关系；二是医疗规范制约下的间接交换关系， 它体现了医患关系中媒介功能的发挥， 表现为医方受医疗规范 （包括医务人员行为准则等系列规范） 制约的行为， 在形式上呈现为整个行业集体与行为个体间的关系。任何行业均有其行业规范和伦理准则， 作为医务工作者， 医生的行为理应受医疗行业准则和医务人员伦理责任的调整制约。因此， 作为间接交换的媒介， 医疗行业规范和医务人员伦理责任扮演着特殊的制衡医患关系的角色。医方的医疗诊治行为是否符合这些规范的要求， 能否获得患方的肯定都在不同程度上折射出规范的公信力。一个健康、有序的医疗行业必然拥有与之相适应的规范市场及其法则， 而较高的公信力也必然能促进和谐医患关系的构建。

　　三、构建和谐医患关系的社会交换对策

　　（一） 突出医疗行业公益性的社会定位

　　人类作为认识世界、改造世界的根本力量具有最高的价值， 生命健康则是人的价值体现的基本需求。斯宾塞在《什么知识最有价值》的着作中也将有关生命健康的医学知识作为最重要的知识列于各类知识之上。从这一点来说， 医疗行业是人类社会生活中居于特殊重要地位的行业， 因而必然受到社会广泛关注而享有优先发展的地位。也正因为作为服务群众健康需要的行业， 医疗行业带有极强的社会公益属性， 这一点尤为重要。市场经济下的市场化机制的引入， 其本质在于激发行业发展的潜能和活力， 意在使医疗行业更快更好地发展以服务经济社会进步， 使发展成果为更广泛的社会成员所共享。但是， 若高效、灵活的市场化机制缺乏必要的政府监管与行业规制， 也将不可避免地会带来某些负面影响。强化医疗行业的公益性质， 可缓解和抑制过度市场化机制对行业定位的反向效应。既为公益性质， 则所体现的交换关系在根本上有别于一般意义上的经济交易。我国普惠型的医疗保障制度的确立旨在服务大多数社会成员的健康需要， 这在事实上折射的是医疗行业的整体与局部、受助群体与个体之间的交换关系。

　　实践中， 我国的医疗体系以公立医疗服务体系为核心， 这一基本定位更明确了其行业特性。突出医疗行业的公益事业性质， 应有序、合理地推进分级分层支持政策。一方面竭力避免医疗资源的不合理集中趋向， 另一方面还应科学规划医疗资源的结构布局， 突出特色和重点， 兼顾重点需要和普遍需要， 明确各类型医疗机构在整个医疗体制中的定位， 合理配置有限的医疗资源， 探索民间资本的有序介入与合作、协作机制的有效路径， 加强有序监管。合理区分市场化与公益性的本位关系， 提升财税体制对医疗体制的支持力度， 避免公立医疗体制过度市场化的经营行为。为和谐、健康的医患关系构建提供有利的生长环境。

　　（二） 构建突出人本性的医疗行业准则

　　行业准则是规制行业行为的基本制度， 属于规范的范畴， 即是行业自律的基石， 也是行业发展的立足点与生长点。医疗行业作为关系国计民生的基础性、关键性行业， 占用的社会资源较多， 社会关注度高、影响面广且影响力深， 甚至对于世风世貌的形成也起着潜移默化的作用。在这一背景下， 医疗行业加强自身行业规范建设具有十分重要的现实和长远意义， 一定程度上也是指向社会进步的方向性标杆。

　　完善行业准则需要医疗行业和社会各阶层的积极参与。不同层次的行业工作者从各自岗位职能出发协调、沟通彼此关系， 能够在最大限度上为系统建设行业规范提供支持， 促进医疗服务规则的行业认同。行业准则的完善标明了树立行业标杆的实践价值， 广大医务工作者通过行业准则可以更为准确、科学、全面地理解自身从业行为， 明确所在医疗行业与社会其他行业的联系， 增强对社会进步乃至国家发展的使命感和责任感， 沟通医患之间互通互信的人本关系。从满足患者合理的医疗需求出发， 完善医疗行业准则有利于最大限度地保障患者权益。具体来说：一是立典型、树标杆， 将社会公认的医技高深、医德高尚的行医楷模作为典型加以提炼， 确立具有代表性的从业者行为规范；二是助效能、推动力， 制定或确立通过患者反馈改进医疗服务质量的促进性原则规范， 促进医患双方需求的有效， 进而推动行医服务的实效性， 在满足患者需要的同时也促进医疗服务行为的改善。

　　（三） 促进社会规范的内化效应

　　社会规范是形成社会交换关系极为重要的媒介。社会个体成员之间不可能都存在直接的社会互动， 必然有调节其相互之间关系的某种机制---主要指向某种共同的精神理念或思想意识， 表现为道德准则或行为法则等为某些群体所认可， 处于其中的成员个体必须遵守这些法则方能约束彼此的行为， 从而成就规范的价值， 彰显集体意识的共同体内涵。形成有效联结群体成员、促进彼此共同价值信念与合理沟通的行为准则， 这对于一个行业极为重要， 它关乎行业的健康发展及其在社会中的位置结构。从一般意义上讲， 这也是一个行业自为自律的核心标志。

　　对于以救死扶伤为己任并受到社会舆论广泛关注的医疗行业而言， 遵循正确而富于生命力的医疗伦理准则至关重要， 它意味着大多数从业人员能恪守道德底线， 进而维护自身与行业形象， 促进行业健康、可持续发展。医疗行业的社会规范包含诸多的伦理道德精神， 如医生应恪尽职守、不计报酬、竭尽所能服务患者， 发扬崇高的救死扶伤精神。这些伦理准则都充分反映了对于行医济世这一行为的社会期望。但是， 对于公平交换的社会规范的遵守又在客观上刺激了社会成员对付出较低成本与获得较高报酬之个体行为的期望。在市场经济交换规则的影响下， 难以避免的逐利动机又会在一定程度上加剧这一反向效应。行医者在外部监管松懈、反向刺激不断的状况下存在着道德防线失守的可能。而只有内化于心灵、受控于信仰的职业操守才真正具有持久的恒常性。因此， 将体现较高社会期望的医德规范内化于行医者的信念之中才是关乎和谐医患关系形成的关键。这就需要一个在更高层次上真正体现医患双方作为社会成员彼此之间公平交换的共同规范。

　　由此， 一个科学、全面包容医患双方共同利益的、和谐健康的行业规范亟待形成， 而对其加以引导并介入、内化的过程则更为关键。将其内化于医疗从业人员特别是执业医生的职业行为中可以有理论引导、实践引导等多种形式。理论性的引导可通过专题培训等集中学习形式， 加强医疗从业人员思想理念的更新和对自身从业行为的再认识；实践性的引导应与行风建设相结合， 如推进行风整改提升行动， 在业务实践中查找问题， 扶正纠偏， 以发现、解决问题和推进医疗行为治理的理念查找症结并解决现实矛盾。开展多种形式的、针对不同人群的义诊和帮扶诊疗等服务活动， 既可以强化服务意识， 同时也将医疗诊治水平的提升融于服务大众的精神理念之中。对于医德行为的观测， 需要推动形成以医患双方充分有效沟通为前提的双向医疗反馈机制， 努力推行全方位的患者满意度调查， 对实际诊疗效果与医疗诊治过程同等重视， 以满足患者需要为出发点来提升医疗行业整体水平。

　　（四） 合理协调各种报酬之间的关系

　　从获得报酬和付出成本的关系来看， 对于医患关系的任何一方而言， 均应尽可能增加需要的报酬， 减少非需要的支出。患方在医疗过程中付出了大量的时间、精力和经济成本， 同时还不得不对医方给予必须的尊敬与服从， 付出的成本较高。从降低成本的维度来看， 医方应从患方实际出发尽可能设计有利于减轻其负担， 同时能达成医治目标的医疗诊治方案， 并切实有效地落实在实践行为中， 以增进其情感性收益从而增加非物质性报酬。

　　对于医方， 除了付出时间、精力， 还必须使用并支出自身的文化资本和必要的社会资本， 其获得的报酬除物质性的之外， 更为关键的还在于能否取得患方的情感认可， 以及更高层次的社会认可。尽管这也是一种非物质性的报酬形态， 但价值更高、实效性更强。这主要表现为患方对包括医疗机构在内的医方的尊敬和服从， 其实质即社会信任， 是对医疗服务提供方具有何种程度的社会声望的表达。换言之， 医疗服务行为中双方能否形成有效的情感沟通， 达成彼此间对对方的尊重与认可， 才真正具有积极的现实意义。患者群体的尊敬意味着医方声望的提高， 由此超越有形资本的意义， 并标志医方社会资本的实质性提升。

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